I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
9 Bel 1 buah
Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang laboratorium memiliki fasilitas : meja
praktik, gudang alat dan bahan.
2. Ruang laboratorium dilengkapi dengan
washback dengan air mengalir
3. Ruang laboratorium dilengkapi dengan
peralatan keselamatan kerja, minimum
pemadam kebakaran
4. Ruang laboratorium dilengkapi lemari obat
bebas, obat bebas terbatas, bahan obat minimal
pada 2 tempat.
5. Ruang laboratorium dilengkapi dengan lemari
narkotika yang menempel pada dinding dan
terkunci rapat
6. Ruang laboratorium mampu menampung
peserta ujian dan penguji memperhatikan jarak
antar peserta, jumlah dan keleluasan gerak
peserta.
7. Ruang laboratorium mempunyai ventilasi yang
cukup dan penerangan yang baik.
Skor IV = Total/n = .. Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau asisten apoteker
2. Pengalaman kerja :
Apoteker dengan pengalaman mengajar
Praktik Resep di SMK ( SAA/SMF),
minimal 2 tahun
Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Resep di
SMK (SAA/SMF) minimal 5 tahun
Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi)
dengan pengalaman mengajar Praktik
Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 6
tahun.
B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau Asisten Apoteker
2. Pengalaman kerja :
Apoteker memiliki STRA dan pengalaman
mengajar Praktik Resep dan bekerja di
instansi terkait minimal 2 tahun
Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 5 tahun
Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi)
dengan pengalaman Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 6 tahun.
Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF)
dengan pengalaman Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 10
tahun
3. Pengalaman lain dalam pendidikan/pelatihan :
Bidang pengawasan obat (BPOM)
Bidang farmasi komunitas (Apotek,
Puskesmas, R.S.)
Bidang farmasi industri
Total =
Skor V.B = Total/n = .. .................
Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
, ....................................2017
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................