PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RSUD DATU SANGGUL RANTAU

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075 31112 (IGD) Fax. (0517) 3107

DATA PASIEN FLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP RSUD DATU SANGGUL

RANTAU
NAMA : NO. MR :
TANGGAL LAHIR : RUANGAN :
TGL MRS : TGL TERPASANG INFUS :
DIAGNOSA MEDIS :

TANDA-TANDA FLEBETIS

Kondisi Kulit Area Intra Vena Skor Kesimpulan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- OBSERVASI KANULA
Salah satu dari berikut jelas Mungkin tanda dini flebitis
- Nyeri pada tempat penyuntikan - OBSERVASI KANULA
- Eritema pada tempat suntikan 1
Dua dari berikut jelas Stadium dini flebitis
- Nyeri - GANTI TEMPAT KANULA
- Eritema 2
- Pembengkakan
Semua dari berikut jelas Stadium moderat flebitis
- Nyeri sepanjang kanula - GANTI KANULA
- Eritema - PIKIRKAN TERAPI
- Indurasi 3
- Venous cord teraba
Semua dari bewrikut jelas Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
- Nyeri, sepanjang kanula - GANTI KANULA
- Eritema - PIKIRKAN TERAPI
- Indurasi 4
- Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas Stadium lanjut tromboflebitis
- Nyeri sepanjang kanula - LAKUKAN TERAPI
- Eritema - GANTI KANULA
- Indurasi 5
- Venous cord teraba
- Demam

Skor berdasarkan VIP score :

Daerah pemasangan :
Cairan terakhir yang terpasang :
Tindakan yang dilakukan perawat :
Tanggal dan jam pelepasan infus :

Perawat yang melakukan tindakan

Rantau,