LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

SEORANG WANITA41 TAHUN DENGAN BENJOLON DI LEHER DEPAN KANAN

CURIGA KEGANASAN THYROID

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Hilaliyah
22010115210061

Mentor senior:

dr. Sahal Fatah, Sp.B, Sp.BTKV

Mentor:

dr. EndiTarisPasaribu

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Hilaliyah (22010115210061)
JudulLaporan : Seorang Wanita 41 TahunDenganBenjolon Di
LeherDepanKananCurigaAdenoCa Thyroid
MentorResiden : drEndiTarisPasaribu
Pembimbing : dr Sahal Fatah, Sp.B, Sp.BTKV

Semarang, Mei2016

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. EndiTarisPasaribu dr Sahal Fatah, Sp.B, Sp.BTKV

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn.S
Umur : 41tahun
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Pegawaswasta
Agama : Kristen
No. CM : C578504

DAFTAR MASALAH
No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1 Benjolan di leherbagiandepankanan 7-11-2016

DATA DASAR
Autoanamnesis pada tanggal 7 November 2016 pukul 17.00 WIB di Rajawali 3A RSDK
Keluhan Utama
Benjolan di leher bagian depan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh terdapat sebuah benjolan
di leher sebelah kanan sebesar biji jagung. Semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak
dirasakan mengganggu aktifitas sehari-hari. Tidak ada serak, tidak ada sulit menelan, sesak
tidak ada,tidak ada penurunan berat badan, tidak ada keringat malam hari, tidak ada demam
nglemeng,tidak ada tremor , berdebar-debar tidak ada,tidak ada mata seperti melotot. Pasien
berobat ke RS Sowendo Pati lalu diperiksa PA kemudian di rujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit keganasan pada organ lain (-)
- Riwayat penyinaran (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, biaya pengobatan menggunakan BPJS. Pendidikan terakhir SMA.
Kesan: sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Tanda Vital : Frekuensi pernapasan : 22x/menit
Tekanan darah : 110/60mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,8oC
Kesadaran : composmentis

Status gizi : BB : 55 kg
TB : 160 cm
BMI : 20,7
Kesan : berat badan normal
Status Generalis
Kulit : kulit sawo matang, tugor kulit cukup
Kepala : mesosefal, tidak ada jejas
Mata : tidak ada konjungtiva palpebra pucat,tidak ada eksoltamus ,pupil
isokor 3 mmrefleks cahaya dextra dan sinistra positif
Telinga : tidak ada jejas, tidak ada discharge
Hidung : tidak ada epistaksis, tidak ada discharge
Mulut : tidak ada perdarahan, tidak ditemukan bibir kering
Leher : Terdapat benjolan (+) pada region colli anterior, ikut bergerak saat
menelan (+), kulit merah (-), lobus tiroid kanan teraba membesar,
ukuran2,5x1cm,permukaan halus, batas tegas, konsistensi kenyal,
perabaan hangat, tidak ada nyeri tekan ,tidak bising tiroid ,tidak ada
pembesaran limfonodi.

Thorax : tidak ditemukan jejas

 Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler kanan dan kiri positif normal, tidak
ada suara tambahan
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial
Linea medio clavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi :bunyi jantung I-II murni,tidak ada gallop, tidak ada bising

Abdomen :
Inspeksi: datar, tidak tampak benjolan, tidak ada venektasi
Auskultasi :bunyi usus positif normal dengan frekuensi normal (16x/menit)
Perkusi: timpani, pekak sisi positif normal, pekak alih tidak ada, area traube timpani
Palpasi: supel (+), tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskuler ,hepar dan lien
tidak teraba.

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2/<2 <2/<2

DIAGNOSIS KERJA
SNNT dekstra curiga ganas T1N0Mx

INITIAL PLAN
IP.Diagnosa : S: Ko
O: FT4, TsHS, Rontgen thoraks, USG tiroid
IP.Terapi :
IP.Monitoring : keadaan umum, kesadaran, tanda vital, status gizi, ukuran tumor. Tanda-
tanda metastasis
IP.Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien memiliki tumor pada kelenjar tiroid (struma) yang dicurigai
ganas, perlu konfirmasi hasi PA untuk memastikan. Diperlukan pemeriksaan rontgen dada
dan USG untuk mencari tanda penyebaran tumor. Untuk sementara tidak diberikan terapi
obat-obatan.