KUESIONER PRESURVEY

DATA KELUARGA BINAAN

A. IDENTITAS
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Suku :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

7. Data Keluarga :

Status Jenis
No Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
Keluarga Kelamin

B. BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

Luas Tanah :
 Sumber air yang digunakan :
a. Mandi :
b. Minum & masak :

Kamar Mandi : YA TIDAK

Jamban : YA TIDAK

RUANGAN UKURAN VENTILASI JENDELA LANTAI

C. LINGKUNGAN PERMUKIMAN
Jalan :

Selokan / kali :

Pembuangan sampah :

D. POLA MAKAN
Masakan : Masak sendiri Beli
Menu makanan :

Kebiasaan sebelum/sesudah :

E. RIWAYAT OBSTETRI DAN POLA ASUH ANAK

Menggunakan KB : YA TIDAK
Riwayat Kehamilan & Persalinan :
 USIA JENIS BERAT
N ASI
KEHAMILA PENOLONG PERSALINA BADAN PENYULIT
O EKSLUSIF
N N LAHIR

Riwayat ANC : YA TIDAK

Trimester 1 :
Trimester 2 :
Trimester 3 :

Riwayat Imunisasi anak :

Riwayat makan anak : ASI TIDAK ASI

Sampai usia :

MPASI :

F. RIWAYAT PENYAKIT
 G. PERILAKU DAN AKTIFITAS SEHARI HARI

No Kegiatan Perilaku

1 Kebiasaan Merokok

2 Olah raga

3 Pola Makan

Pola Pencarian
4
Pengobatan

6 Aktivitas sehari-hari