BAB I
NO SK
1 SK Jenis-jenis pelayanan
2 SK Mekanisme monitoring
(mekanisme monitoring antara lain
dilakukan melalui minilokakarya
bulanan, pertemuan oleh masing-
masing penanggung jawab upaya
puskesmas, telaah terhadap laporan
bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung
jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan)
3 SK penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja
4 SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
5 SK perencanaan puskesmas dan
evaluasi kinerja menyebutkan fokus
penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan
UKM maupun UKP
6 SK perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja menyebutkan
Indikator-indikator yang ditetapkan
untuk penilaian kinerja
SOP
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring,
dan tindak lanjut monitoring
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik
dari masyarakat, pengguna pelayanan,
DOKUMEN LAINNYA
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam
bentuk, antara lain: Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster.
Rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan
bahwa perencanaan disusun berdasar hasil analisis
kebutuhan masyarakat
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan
tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam
penyusunan rencana. Pada rapat penyusunan rencana,
kepala puskesmas menjelaskan kembali tentang visi,misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas
Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari
masyarakat, bisa melalui survei, kotak saran, keluhan,
klaim, maupun pertemuan di puskesmas atau di lapangan
yang mengundang pengguna pelayanan untuk
memperoleh umpan balik
7 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
Penanggung jawab
8 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
9 Hasil identifikasi peluang perbaikan penyelenggaraan
upaya dan pelayanan dan tindak lanjutnya
10 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di
Puskesmas,dengan metoda PDSA/PDCA
11 Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus
PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan
mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi
untuk perbaikan mutu pelayanan
12 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima
tahunan puskesmas apakah sesuai atau tidak
13 SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM
Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima
tahunan Puskesmas
14 RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam
RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
15 Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia)
16 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
17 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP
18 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
19 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
20 Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis
pelayanan pada pengguna pelayanan
21 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
 lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
22 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
23 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
24 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
25 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
26 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
27 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
28 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
29 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal
30 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia)
31 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
32 Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
33 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
34 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
35 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas
36 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan
 pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan
37 media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan
umpan balik
38 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
umpan balik
39 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
40 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
41 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
42 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait
43 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
44 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
45 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
46 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota