71 DEMAM : TIPE DAN PENDEKATAN R.HLH. Nelwan PENDAHULUAN Keadaan demam sejak zaman Hippocrates sudah diketahui sebagai pertanda penyakit. Galileo pada abad pertengahan ‘menciptakan alat pengukur suhu dan Santorio di Padua melaksanakan aplikasi pertama penemuan alat ini di lingkungan klinik. Tiga abad kemudian baru untuk pertama kali, Traube memperlihatkan sebuah kurve suhu secara menyeluruh yang dibuat di sebuah klinik di Leipzig. Penggunaan kurve suhu makin meluas setelah dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada tahun 1868, di mana beliau mengatakan bahwa dengan semakin banyak pengalamannya dalam memakai alat pengukur suhu ini semakin bertambah keyakinannya mengenai manfaat pengukuran tersebut, khususnya untuk mendapatkan informasi yang cukup akurat dan prediktif mengenai kondisi seorang pasien. Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di aksila, oral atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5°-37,2°C. Suhu subnormal di bawah 36°C. Dengan demam pada umumnya iartikan suhu tubuh di atas 37,2°C. Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,2°C atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di bawah 35°C. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal Dalam keadean biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5°C; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral Dalam beberapa keadaan diperlukan pengukuran suhu yang lebih akurat seperti pada pasien yang banyak berkeringat atau dengan frekuensi pernapasan yang tinggi. Pada keadaan tersebut, lebih baik diukur suhu rektal karena perbedaan yang mungkin didapatkan pada pengukuran suhu di berbagai tempat dapat mencapai 2-3°C. Demam pada mamalia dapat memberi petunjuk bahwa pada temperatur 39°C, produksi antibodi dan proliferasi sel 533 limfosit-T meningkat sampai 20 kali dibandingkan dengan keadaan pada temperatur normal (37°C). Dalam evolusi kehidupan, tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh tethadap infeksi dan peninggian suhu badan memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interleukin-1. Di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin £2 yang langsung dapat menyebabkan pireksia, engaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga ‘mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien. Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara hain: Demam septik : Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pag! hari, Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. Demam remiten : Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat534 PENVAKIT TROPIK DAN INFEKS! dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik Demam intermiten : Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam sepert ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas ‘demam di antara dua serangan demam disebut kuartana, Demam kontinyu : Pada tipe demam kontinyu varias suhu ‘sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia Demam siklik : Pada tipe demam sikik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang dilkuti oleh periode bbebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti ‘leh kenaikan suhu seperti semula, Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe ‘demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas, seperti misalnya: abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria; tetapi kadang-kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan dengan suatu sebab yang jelas. Bila demam disertai keadaan seperti sakit otot, rasa lemas, tidak nafsu maken dan mungkin ada pilek, batuk dan tenggorok sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau common cold, Dalam praktek, 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit virus sejenis ainaya. Namun hal ini tidak berarti bahwa kita ‘tidak harus tetap waspada terhadap suatu infeksi bakterial, Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, Karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, Juga gangguan pada pusat egulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya, Pada perdarahan internal pada saat terjadinya reabsorpsi darah dapat pula menyebabkan peningkatan temperatur. Dalam praktek perlu diketahui penyakit-penyakit infeksi yang endemik di lingkungan tempat tinggal pasien, dan mengenai kemungkinan infeksi impor dapat dinetralisasi dengan pertanyaan apakah pasien baru pulang dari suatu perjalanan dari daerah mana dan tempat apa saja yang telah dikunjunginya. Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain, ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisis yang seteliti mungkin, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lainnya secara tepat dan holistik. Salah diagnosis paling sering dibuat karena pemeriksaan fisis yang tergesa-gesa sehingga kurang lengkap atau tidak tepat, dan terlalu cepat mendeduksi suatu kesimpulan dari suatu keadaan tertentu saja dengan tidak melihat kasus yang dihadapi dalam konteks keseluruhan. Beberapa hal yang secara khusus perlu diperhatikan pada demam, adalah cara timbul demarn, lama demam,sifat harian demam, tinggi demam. dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan oleh penyakit virus. Waktu yang dikorbankan untuk ‘menanyakan riwayat penyakit yang terperinci dan akurat, alam kenyataannya adalah waktu yang digunakan demi kepentingan pasien yang mencari pertolongan sehingga dapat terhindar orientasi diagnosis yang salah dan sebagai konsekuensinya mungkin pemberian obat yang kurang tepat serta permintaan pemeriksaan laboratorium yang mungkin salah pula, yang kesemuanya merupakan beban yang perlu ditanggung pasien. Salah orientasi ini dalam konteks yang luas merupakan suatu pemborosan fasilitas kesehatan yang disediakan dan merupakan pengorbanan finansial pasien yang sama sekali tidak diinginkan. DEMAM BELUM TERDIAGNOSIS Yang diartikan dengan “demam belum terdiagnosis* ‘adalah suatu keadaan di mana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dengan suhu badan di atas 383°C dan tetap belum ditemukan penyebabnya walaupun telah ditelit selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium ddan penunjang medis lainnya. Istilah yang digunakan untuk ini antara lain: febris et ‘causa ignota, fever of obscure origin fever of undetermined ‘origin dan fever of undiagnosed origin (FUO). Penyebab FUO, sesuai golongan penyakitnya antara lain: infeksi (40%), neoplasma (20%), penyakit kolagen (20%), penyakit lain (10%), dan yang tidak diketahui sebabnya (10%). Fever of unknown origin FUO) dapat dibagi dalam 4 kelompok: FUO Klas Penderita telah diperiksa di Rumah Sakit atau di link selama 3 hari berturut-turut tanpa dapat ditetapkan penyebab demam. Definisi lain yang juga digunaken adalah demam untuk lebih dari 3 minggu dimana telah diusahakan diagnostik non-invasif maupun invasif selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkan penyebab demam. FUO Nosokomial Penderita yang pada permulaan dirawat tanpa infeksi diDDEMAMt: TIPE DAN PENDEKATAN 535 Rumah Sakit dan kemudian menderita demam>36,3°C ddan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan penyebab demam tanpa hasil yang jelas. FUO Neutropenik Penderita yang memiliki hitung jenis neutrofil < 500 ul dengan demam > 38,3°C dan sudah diusakan pemeriksaan Intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas. FUO HIV Penderita HIV yang menderita demam >38,3°C selama 4 minggu pada rawat jalan tanpa dapat menentukan penyebabnya atau pada penderita yang dirawat di RS yang mengalami demam selama lebih dari 3 hari dan telah dilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas. Sebelum meningkat ke pemeriksaan lanjutan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa beberapa uji coba darah, pembiakan kuman daricairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin, Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk membuat diagnosis dengan lebih pasti melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigal. uga dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan seperti angiografi, zortografi atau limfangiografi DIAGNOSIS SERO-IMUNOLOG! Pemeriksaan serologis dapat bermanfaat pada seorang pasien “demam belum terdiagnosis”. Biasanya diperlukan ‘dua spesimen darah untuk pemeriksaan ini Hal ini berguna untuk interpretasi titer serologik. Suatu kenaikan titer sebesar 4 kali atau lebih mempunyai arti yang sangat besar untuk dapat menentukan kemungkinan penyebab penyakit. Dalam tabel 1 dan 2 dapat dipelajari uj serologis, untuk virus, bakteri dan jamur yang pada saat ini tersedia, Pengujian ini perlu digunakan secara rasional dan bukan secara global. Untuk mengatasi frustasi dalam mencari ‘abel 1, Daftar Uji Virologis penyebab demam yang tidak mau turun, pengujan ini merupakan penunjang yang sangat bermantfaat. Perlu dlikasal interpretasikarena hasil mungkin tidak seklasik seperti dikemukakan di atas. Untuk penunjang diagnosis, infeksi akut selalu harus berpedoman pada keberadaan imunologlobulin M yang spesifik atau peningkatan bermakna dari gS. Pemeriksaan-pemeriksaan jenis lainnya yang dapat membantu adalah pemeriksaan seperti misainya :faktor reumatoid, imunoglobuln, antibodi antinukleay, antigen otot polos serta tes auto-antibodi lainnya dan imuno- elektroforesis. MIKROBIOLOGI Isolasi kuman penyebab infeksi merupakan kriteria diagnosis utama pada pasien yang tersangka demam karena menderita infeksi. Keadaan yang dihadapi mungkin cukup serius. Pengambilan darah untuk kultur mikroorganisme harus dilakukan secara aseptik dengan mengambil sekitar 10 ml yang kemudian dilarutkan dalam media yang masing-masing dapat menumbuhkan kuman aerob dan kuman anaerob, Sebaiknya usaha untuk ‘mengambil darah untuk mengisolasi kuman dilaksanakan beberapa kali pada hari pertama dan selalu harus dipegang prinsip pengambilan sesteril mungkin, Selain kultur darah, mikroorganisme dalam urin juga penting; dalam hal ini harus dijaga cara pengambilan sampel yang reprsentatit. Semua sampel harus segera dibawa ke laboratorium dan harus segera dikultur Isolasi virus biasanya diambil dari sekret hidung, usap tenggorok atau sekresi bronkial Untuk TEC dipertukan pemeriksaan sputum minimal 2 hari berturut-turut. Untuk infeksi saluran cerna pemeriksaan rmikroorganismne dari feses diperlukan untuk memantau spektrum kuman penyebab. Virus Penyebab Jenis Uji Penyakit 1. Dengue INS-1, (THA, untuk penelitian) Demam dengue atau demam Blot IgM/laG berdarah D. 2 Cytomegalovirus (CMV) Anti-CMV IgM Elisa, aviditas CMV Infeksi Cytomegalovirus Anti-CMV IgG Elisa 3 Epstein - Barr Virus (EBV) Paul Bunnel Anti EBV 4 Hepatitis A s/d E 5 Coxiello burnetti a 6 HIM ‘Anti HIV-Elsa Viral load Hv Mononukleosis Infeksiosa Vitus A s/d E, berbagai Komponen AntiVirus As/d E Hapatitis akut Demam Q HIV/AIDS536 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKS! ‘Tabel 2. Daftar Uji Bakterio-parasitologis Penyakit Infeksi Jenis Uji Penyakit Salmonetta typhi ‘Widal, Typhidot PCR Demam tifoid S.paratyphi A/B/C al Demam paratifoid Streptokokus AsTO. Demam reumatik Mikobakteria Myco Dot TS PAP Anti TB ‘TBC pulmonal dan TBC Ekstrapul monal Leptospira spp MAT, IgM lepto Leptospirosis Brucella spp Aglutinast Brusellosis, Rickettsia spp Well Felix Ricketsiosis Mycoplasama pneurs iF Mycoplasmosis: Legionella iF Legionellosis Toxoplasma gondii Elsa IgG/lgM, aviditas “Toksoplasmosis Entamoeba histottica 1oT Amubiasis: Filaria spp IFAT Filariasis Candida spp Miskroskop cahaya KOH/NaCl, Chromagar Candidiasis Histoplasma copsulatum —1DT Histoplasmosis HEMATO-KIMIA Dengan meluasnya spektrum penyakit virus dewasa kini dan karena pengaruh urbanisasi, globalisasi maupun lingkungan yang kurang memadai lebih memnungkinkan pasien mengalami demam karena terjangkit infeksi virus. Pada saat ini diperlukan patokan yang dapat membedakan pasien terjangkit virus atau bakteri yang penatalaksanaan- hhya berbeda total. Salah satu pengukuran yang dapat dilaksanakan dalam tahap awal adalah pemeriksaan hematologis yang pada infeksi bakteri akut dapat menunjukkan pergeseran hitung jenis ke ki dengan atau tanpa leukositosis. Bila keadaan ini tidak dijumpai dan kita tetap ingin membedakan antara infeksi virus dan bakteri dapat skukan pemeriksaan C-reaktif protein (CRP) yang dapat, meningkat lebih dari 10 kali pada infeksi bakteri akut. Kenaikan ini masih perlu dibedakan dengan artritis ddi mana keluhan pada sendi lebih dominan. Pemeriksaan prokalsitonin dapat digunakan bila diduga terdapat sepsis Pemeriksaan Bio-kimia selanjutnya dapat membantu dengan mengukur kadar serum kalsium yang dapat meningkat pada sarkoidosis dan beberapa karsinomatosi Selanjutnya pada penyakit hati dapat diperiksa e SGOT/ SGPT/GAMA GT yang dapat memberi petunjuk mengenai fungsi sel hati, Selanjutnya tes fungsi hati lainnya dapat diperiksa bila terdapat Kelainan pada nilal enzim-enzim tersebut RADIOLOGI Foto rontgen merupakan pemeriksaan penunjang medis sangat vital terutama dalam membantu diagnosis kelainan pparu dan ginjal. Sumsum tulang belakang dan persendian juga merupakan bagian-bagian yang ideal untuk diperiksa dengan sinar tembus. Juga masih relatif mudah dikerjakan adalah pemeriksaan saluran pencernaan, baik yang ‘meliputi bagian atas, tengah atau bawah. Kolangiografi dapat membantu diagnosis bila diduga kemungkinan terdapat suatu kelainan di kuadran kanan atas abdomen sebagai penyebab demam, Angiografi dapat membantu menegakkan diagnosis emboli paru-paru, sedangkan angickardiografi dapat digunakan untuk membuat diagnosis miksoma atrium. Angiokardiografi ini serta angiografi abdominal yang sebelumnya sering digunakan terutama untuk diagnostik organ-organ viseral pada saat ini mulal terdesak oleh ppemeriksaan ampub lain di samping ultrasonografi untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit organik di abdomen. Limfangiografi berguna untuk mendeteksi suatu limfoma abdominal atau retroperitoneal Ultrasonografi (USG) ‘Mengingat mudahnya cara pemeriksaan ultrasonograf (USG), pada saat ini asosiasi antara suaty gangguan internistis terutame di daerah jantung atau daerah abdominal dengan jenis pemeriksaan ini makin lama makin berkembang dan makin banyak dilskukan. Pemeriksaan ini secara khusus akan berguna untuk kelainan seperti miksoma di atrium atau vegetasi gi katub-katub jantung. Di daerah abdomen melalui pemeritsaan USG dapat dideteksiKelainan terutama di hai, ginjal, retroperitoneal dan juga gangguan di daerah pelvis. Selalu herus ciingat bahwa mungkin diperoleh hasil-hasil yang false-positive dan selalu harus dianggap sebagai suatu pemeriksaan penunjang dengan sepenuhnya memperhatikan penyakit secara menyeluruh. USG penting untuk mendiagnosis adanya abses pada organ-organ intra-abdominalDEMAM: TIPE DAN PENDEKATAN Pencitraan Pencitraan dapat banyak membantu untuk pemeriksaan khusus terhadap hati. Scanning paru-paru dapat membantu diagnosis pada kecurigaan tentang adanya emboli paru sedangkan dengan scanning, sekaligus hati dan paru, dapat ditunjukkan adanye abses di subdiafragma, Demikian pula scanning dengan gallium sitrat dapat memperlihatkan titik fokus infeksi di daerah ‘abdominal yang sulit untuk ditemukan secara rutin. Dalam beberapa keadaan, scanning tulang belakang lebih dint dapat rnemberi informasi tentang adanya metastasis daripada penggunaan sinar tembus konvensional Di masa yang akan datang diperkirakan bahwa pemeriksaan dengan computerized tomography, (CT- Scan) akan dapat sangat membantu diagnostik dan dapat menunjukkan kelainan pada badan melalui pemotongan lintang letak anatomis organ tubuh. Untuk kelainan, retroperitoneal pemeriksaan ini sangat ideal. Penting untuk mendiagnosa tumor atau abses di tempat yang tersembunyi ENDOSKOPI Indikasi untuk melakukan pemeriksaan ini terutama berhubungan dengan penyakit demam lama yang disertai diare dan nyeri perut Pasien serupa ini mungkin menderita kolits userativa dan dapat didiagnosis secara pasti dengan sigmoidoskopi atau kolonoskopi Pemeriksaan lain yang dikenal dengan ERCP atau endoscopic retrograde choledocho pancreatography, ‘akan dapat member informasi yang lengkap mengenai kandung empedu, saluran empedu dan pankreas dengan cara memasukkan cairan kontras dalam ampula Vateri ELEKTROKARDIOGRAFI Pemeriksaan ini sebenamya kurang bermantaat pada pasien demam tetapi khususnya di Indonesia mungkin dapat ‘melengkapi diagnosis pada pasien tersangka demam tifoid, Dilaporkan bahwa pada sepertiga dari pasien dengan penyakit ini dapat ditemukan kelainan EKG, BIOPSI Peran biopsi dalam menentukan penyebab “demam belum terdiagnosis’ sangat besar dan dapat dilaksanakan di mana fasiltas penunjang medis yang modern tidak tersedia. Pemeriksaan biopsi kelenjar yang membesar atau massa ‘tumor yang jelas dan mudah dicapai harus dilakukan. Hal 537 ini berguna untuk menetapkan diagnosis penyakit seperti limfoma, metastasis keganasan, tuberkulosis atau infeksi Jemur, terutama pada kelenjar yang membesar. Informasi yang bisa berguna di perifer tanpa fasilitas ultrasonografi adalah biopsi hati. Akan sangat membantu bila terdapat kelainan primer atau sekunder di hati terutama yang meliputi keganasan, granuloma, gambaran infeksi spesifk lainnya dan hepatitis alkoholik. Biopsi kulit atau otot dapat membantu dugaan penyakit kolagen atau penyakit trikinosis. Biopsi baru ‘akan bermanfaat pada massa tumor padat; dapat juga sekaligus untuk mengeluaran cairan dari rongga-rongga bbadan. Ini akan dapat membantu upaya diagnosis. LAPARATOMI Laparatomi dapat memegang peran penting di tempat di mana fasilitas kesehatan masih sedethiana dan sistem rujukan yang belum sempuma; dan hanya dibenarkan bilamana ada suatu petunjuk keras bahwa penyebab demam adalah karena suatu kelainan utama di abdomen, ‘Tindakan ini dapat cepat mengetahui sebab penyakitnya ddan terhindar dari biaya-biaya pemeriksaan yang sangat ‘mahal, tetapi cara pendekatan diagnosis seperti ini tidak ‘tanpa bahaya, khususnya pada mereka yang sudah sepsis. Tindakan yang lebih sederhana seperti peritoneoskopi dapat menjadi alternatif diagnosis untuk peritonitis ‘uberkulosis, karsinomatosis peritoneal, kolesistitis dan infeksi rongga pelvis. Laparatomi bermanfaat pada penyakit yang masih dapat diobati, seperti abses lok limfoma atau penyakit autoimun yang terjadi di abdomen, Terapi Ad Juvantius Usaha untuk mengatasi “demam belum terdiagnosis” ‘dengan terapi ad juvantius hanya dapat dibenarkan dalam instansi rujukan di mana tidak lagi dapat ditempuh jalan lain untuk memperoleh kepastian diagnosis. Prinsip pelaksanaannya adalah behva obat yang digunakan harus berdasarkan suatu indikasi yang kuat sesuai pengalaman setempat dan harus bersifat spesifik Cara pemakaian kombinasi antibiotika berspektrum luas tidak dapat dibenarkan mengingat bahwa penyebabnya “demam belum terdiagnosis" terbanyak bukan karena infeksi bakterial dan potensial dapat menyebabkan efek ssamping atau super infeksiyang tidak diinginkan. Keadaan di mana diizinkan pemakaian terapi ad juvantibus antara lain: Kloramfenikol untuk persangkaen demam tifoid, obat antituberkulosis untuk persangkaan tuberkuloss, aspirin untuk demam reumatik, antikoagulansia untuk emboli pparu dan kortikosteroid untuk lupus eritematosus sisternik atau reumatoid artis538 DEMAM OBAT (DRUG FEVER) Diperkirskan bahwa efek samping pangobatan berupa demam obat terjadi pada 3-5% dari seluruh reaksi obat yang dilaporkan. Obat yang mengakibatkan demam dapat dikelompokkan menjadi ; 1) obat yang sering mengakibatkan demam, 2) obat yang kadang-kadang dapat mengakibatkan demam dan 3) obat yang secara insidentil sekali dapat mengakibatkan demam. Salah satu ciri demam obat adalah bahwa demam akan timbul tidak lama setelah pasien mulai dengan pengobaten. Tipe demam obat dapat berupa remitan, intermiten, hektik atau kontinu, Demam dengan cepat menghilang bila pengobatan dihentikan dan merupakan sebuah tande patognomonis untuk demam ini. Berbagai mekanisme dapat mendasari demam obat ini yang paling umum adalah karena reaksi imunologts. DEMAM DIBUAT-BUAT Kadang seorang pasien dengan sengaja berusaha dengan bberbagai cara agar suhu badan yang akan dicatat lebih tinggi daripada suhu badan sesungguhnya, Keadaan suhu badan yang sengaja dibuat lebih tingat ini dikenal sebagai demam faktisius (factitious fever). Bila diduga bahwa seseorang, berpura-pura demam (malinger) maka sewaktu dilakukan pencatatan suhu badan harus diawasi dengan ketat. Dalam keadaan terpaksa, dapat dilakukan pengukuran suhu rutin yang biasanya tidak dapat dimanipulasi Pasien bisa jadi memerlukan bantuan dokter ait ja dan keadaan ini perlu disingkirkan dahulu supaya tidak sia-sia mencari penyebab demam melalui pemeriksaen ppenunjang yang ada, REFERENS! De Klein EMHA, Konockaert DC, Vander Meer JWM. Eaitoriat FU: anew definiton and proposal for dlagnostic work-up. Bur J. Int Med 2000;11:1-3 Fauci AS dk. Harrison's Manual of Internal Medicine. 17th ed, 2008, p199, Gill GV, Beeching NJ. Febrile presentation in lecture notes on tropical medicine. 5th edition. Blackwell: 2004. p. 26-3, Nelwan RHEL Sister menegakkan peayebab demam. Dalam + Suharti dan Iwan Darmansjah (eds), Naskeh Lengkap Simposium Penatalaksanaan Demam, 1981-p 3352, PENVAKIT TROPIK DAN INFEKS!