SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU

KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG

TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN

SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhajir

Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Besar, 17 Maret 1992

Agama : Islam

Alamat: Gampong Meunasah Baktrieng, Kec. Krueng Barona Jaya, Kab.Aceh Besar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 11 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

( Muhajir )