STATUS UJIAN PASIEN

Penguji :
dr. Rudy Yunanto, Sp.BS

Penulis :
Dewi Hanifa Primanelza
030.11.073

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA BEKASI
PERIODE 11 OKTOBER-17 DESEMBER 2016
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 STATUS UJIAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ratna Gg H Gobin Kp Cikunir
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis di Bangsal Tulip RSUD
Kota Bekasi Lantai 4 Ruang T13 pada tanggal 13 Desember 2016 pukul 13.30 WIB.
a) Keluhan utama :
Nyeri kepala sejak 2 bulan SMRS
b) Keluhan tambahan :
Demam, mual, batuk berdahak
c) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi pada tanggal 3 Desember 2016
dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada seluruh bagian kepala sampai ke
daerah tengkuk. Kadang-kadang tengkuk menjadi terasa kaku. Nyeri kepala
dirasakan hilang timbul, timbul setelah pasien selesai melakukan pekerjaan rumah
dan hampir dirasakan setiap hari. Nyeri kepala dirasakan semakin hari semakin
memberat. Pasien juga merasakan mual saat nyeri kepala menyerang. Nyeri
kepala tidak dipengaruhi sebelumnya dengan adanya cahaya terang atau bising.
Pasien juga mengatakan adanya demam sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan timbul perlahan, naik turun, naik terutama pada
 malam hari dan turun pagi hari. Pasien hanya mengukur suhu dengan perabaan
tangan di dahi.
Pasien juga mengatakan adanya batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk dirasakan
berdahak berwarna putih-kehijauan. Riwayat batuk darah disangkal. Keluhan
batuk dirasakan tidak berarti pada pasien. Pasien hanya mengira-ngira lamanya
batuk. Pasien juga mengeluh adanya penurunan nafsu makan dan keringat malam.
Adanya penurunan BB sejak 1 bulan terakhir dirasakan oleh pasien. Riwayat
kejang, trauma, lumpuh, penurunan kesadaran, pandangan kabur, sesak dan nyeri
dada disangkal pasien. Keluhan yang telah dijabarkan diatas, baru pertama kali
dirasakan oleh pasien. Dua minggu yang lalu, pasien sudah dirawat di Bangsal
Mawar RSUD Kota Bekasi dan di diagnosis dengan TB paru, dipulangkan dengan
obat-obat TB paru setelah seminggu perawatan. Dua minggu setelah pulang dari
RS (3 Desember 2016) datang kembali dengan keluhan seperti diatas dengan
membawa hasil CT Scan kepala dan dianjurkan di rawat kembali. Pada tanggal 9
Desember 2016, pasien telah dilakukan pemasangan selang kepala. Sampai saat
ini, keluhan dirasakan sudah tidak ada.

d) Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu. Dua minggu yang
lalu, pasien sudah pernah dirawat di RSUD Kota Bekasi dengan TB paru.
Riwayat diabetes melitus, asma, trauma, dan alergi obat disangkal.

e) Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien
mengatakan anaknya pernah menderita TB paru dan telah selesai pengobatan
sejak 10 bulan yang lalu.

f) Riwayat pengobatan
Pasien mengatakan sedang pengobatan TB antara lain dengan obat suntik dan
obat minum

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan gizi : Kurang
Sikap pasien : Kooperatif

Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/mnt
RR : 20x/ mnt
T : 36,5oC
SpO2 : 98%
Kepala : normocephali, deformitas (-), distribusi rambut
merata, terlihat verban ukuran 3 x 2 cm
Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), pupil
isokor 3 mm / 3 mm; refleks cahaya langsung (+)/(+),
refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)
Telinga : deformitas (-), otorhea (-)
Hidung : deformitas (-), rhinorea (-)
Bibir : pucat (-), sianotik (-)
Mulut : deformitas (-), trismus (-)
Lidah : hiperemis (-), atrofi papil (-)
Tonsil : sulit dinilai
Faring : sulit dinilai
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) teraba selang
dengan aliran lancar
Toraks : datar, napas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
Jantung : S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : retraksi sela iga (-), suara nafas vesicular (+)/(+),
ronkhi (+)/(+), wheezing (-)/(-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), supel, hematom (-), jejas (-),
vulnus (-),bising usus (+), pembesaran hepar (-),
pembesaran limpa (-), terlihat verban ukuran 3x2cm
Ekstremitas : akral hangat, jejas (-), oedem (-)

Status Neurologis
Kesadaran kuantitatif (GCS) : E4 M6 V5
Kepala
Bentuk : Normocephali
Simetri : Simetris
Nyeri tekan : tidak ditemukan
Pulsasi : teraba
Leher
Sikap : lurus
Pergerakan : tahanan (-)
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Nervus Kranialis
N. I (N. Olfaktorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Subjektif Anosmia (-), halusinasi olfaktorik (-)
Dengan bahan Tidak dilakukan pemeriksaan

N. II (N. Optikus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Pasien masih mampu melihat hitungan
jari dan dapat menyebutkan dengan
benar. Pemeriksaan dengan kartu snellen
ditunda (pasien dalam kondisi rawat
inap)
Lapang penglihatan Dalam batas Dalam batas
normal normal
Melihat Warna Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III (N. Okulomotorius)

Pemeriksaan Kanan Kiri
Sela mata Ptosis (-) Ptosis (-)
 Kedudukan bulbus Eksoftalmus (-); Eksoftalmus (-);
Enoftalmus (-) Enoftalmus (-)
Pergerakan bulbus, sikap bulbus, Tak tampak adanya hambatan pergerakan
dan melihat kembar (diplopia) bulbus, strabismus, atau pun diplopia
pada gerakan bulbus okuli ke arah
superior, inferior, supero-medial, supero-
lateral, inferior lateral, dan medial
Nistagmus Tidak dilakukan pemeriksaan
Pupil Reguler, isokor, ukuran 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tak langsung (+) (+)

N. IV (N. Troklearis)
Pemeriksaan
Pergerakan bulbus, sikap bulbus,
dan melihat kembar (diplopia)
Kanan Kiri
Tak tampak adanya hambatan pergerakan
bulbus, strabismus, atau pun diplopia
pada gerakan bulbus okuli ke arah
infero-medial

N. V (N. Trigeminus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
N. V Cabang 1
(N. Oftalmikus)
Sensibilitas Eusthesia Eusthesia
Refleks kornea Tidak dilakukan pemeriksaan
N. V Cabang 2
(N. Maksilaris)
Sensibilitas Eusthesia Eusthesia
N. V Cabang 3
(N. Mandibularis)
Sensibilitas Eusthesia Eusthesia
Membuka mulut Tidak tampak simetris kanan dan kiri
Mengunyah Pasien mampu makan sendiri
Menggigit Pasien mampu makan sendiri
Refleks Rahang (+)

N. VI (N. Abdusens)
 Pemeriksaan Kanan Kiri
Pergerakan bulbus, sikap bulbus, Tak tampak adanya hambatan pergerakan
dan melihat kembar (diplopia) bulbus, strabismus, atau pun diplopia
pada gerakan bulbus okuli ke arah lateral

N. VII (N. Fasialis) :

Pemeriksaan Kanan Kiri
Cabang Motorik
Mengerutkan dahi (+), tampak simetris kanan dan kiri
Menutup mata Lagoftalmus (-) Lagoftalmus (-)
Memperlihatkan gigi Tidak tampak adanya hambatan
Menggembungkan pipi (+) (+)
Cabang Sensorik
Perasaan lidah (2/3 anterior) Tidak dilakukan pemeriksaan
Hiperakusis Tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII ( N. Vestibulokoklearis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
N. Koklearis
Tajam pendengaran Pasien masih mampu mendengarkan
percakapan sehari-hari
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
N. Vestibularis
Manuver Nylen-Barany (Dix- Tidak dilakukan pemeriksaan
Hallpike)
Tes kalori Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX (N. Glossofaringeus)
 Pemeriksaan Kanan Kiri
Perasaan lidah (1/3 posterior) Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan pemeriksaan

N. X (N. Vagus)
Pemeriksaan Kanan & Kiri
Arkus faring Sulit dinilai
Berbicara (fonasi) Disfonia (-)
Menelan Pasien mampu makan dan minum
Refleks sinus karotikus Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks okulokardiak Tidak dilakukan pemeriksaan

N. XI (N. Aksesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+), normotonus, kekuatan motorik: 5
Memalingkan kepala (+), normotonus, kekuatan motorik: 5

N. XII (N. Hipoglossus)

Pemeriksaan Kanan Kiri
Pergerakan lidah Tak simetris, tampak deviasi ke kanan
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Disartria (+)

Anggota gerak atas

Motorik
Pemeriksaan Kanan Kiri
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Trofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Normotonus Normotonus

Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)

Refleks Patologis
 Pemeriksaan Kanan Kiri
Hoffman-Tromner (-) (-)

Sensibilitas
Pemeriksaan Kanan Kiri
Taktil Eusthesia Eusthesia
Nyeri Eusthesia Eusthesia
Suhu Tidak dilakukan pemeriksaan
Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak bawah

Motorik
Pemeriksaan Kanan Kiri
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Trofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Normotonus Normotonus

Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)

Refleks Patologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)

Klonus
Pemeriksaan Kanan Kiri
Paha (Patella) (-) (-)
Kaki (Achilles) (-) (-)
Sensibilitas (kanan / kiri)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Pergerakan Eusthesia Eusthesia
Kekuatan Eusthesia Eusthesia
Trofi Tidak dilakukan pemeriksaan
Tonus Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan (03/12/2016) Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
CBC
Hemoglobin 11,3 12 14 g/dl
Hematokrit 35,7 37 47 %
Leukosit 29,0 5 10 ribu/uL
Trombosit 569 150 400 ribu/ uL
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 177 60 110 mg/dL
Natrium 123 135 145 mmol/L
Kalium 2,9 3,5 5,0 mmol/L
Clorida 81 94 111 mmol/L
Hemostatis
PT 14,6 12 18 detik
PT Control 15,5 11,6 16 detik
APTT 29,1 20 40 detik
APTT Control 37,2 26,3 38,3 detik
Foto rontgen thoraks CT Scan Kepala

Pemeriksaan penunjang anjuran :

Darah lengkap
Elektrolit
Tes fungsi hati
Tes fungsi ginjal

IV. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan nyeri kepala sejak
2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk
pada seluruh bagian kepala sampai ke daerah tengkuk. Pasien juga merasakan mual
saat sakit kepala menyerang. Pasien juga mengatakan adanya demam sejak 2 bulan
SMRS. Pasien juga mengatakan adanya batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk dirasakan
berdahak berwarna putih-kehijauan Riwayat batuk darah disangkal. Keluhan batuk
dirasakan tidak berarti pada pasien dan pasien hanya mengira-ngira lamanya batuk.
Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan dan keringat malam. Terjadi
penurunan BB semenjak 1 bulan terakhir. Keluhan-keluhan yang telah dijabarkan
diatas baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Dua minggu yang lalu, pasien sudah
dirawat di Bangsal Mawar RSUD Kota Bekasi dan di diagnosis dengan TB paru,
dipulangkan dengan OAT setelah seminggu perawatan. Dua minggu setelah pulang
dari RS (3 Desember 2016) datang kembali dengan keluhan seperti diatas dengan
membawa hasil CT Scan kepala dan dianjurkan di rawat kembali. Pada tanggal 9
Desember 2016, pasien telah dilakukan pemasangan selang kepala. Sampai saat ini,
keluhan dirasakan sudah tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bagian kepala, leher dan abdomen
didapatkan adanya verban ukuran 3x2 cm. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan
rhonki pada kedua lapang paru. Status neurologis dalam batas normal. Dari hasil
pemeriksaan lab darah didapatkan kenaikan leukosit yakni 29,000/uL dan hasil kimia
darah ditemukan penurunan kadar natrium 123 mmol/L, kalium 2,9 mmol/L dan
klorida yaitu 81 mmol/L.

V. DIAGNOSIS KERJA
Pasca VP Shunt ec hidrosefalus ec meningitis TB stadium I

VI. DIAGNOSIS BANDING

-

VII. PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 20 tpm
Cefoperazone 3 x 1 amp
Citicolin tab 2 x 500 mg
Metil prednisolone 2 x 62,5 mg
Impitor 1 x 1 mg
Streptomisin inj 1 x 750 mg
RHZE
Ganti verban setiap 2 hari sekali
Observasi tanda vital

VIII. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam