PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPUNAGARA
KECAMATAN CIPUNAGARA
Jalan Raya Kecamatan Cipunagara Subang Kode Pos 41257

SURAT KETERANGAN PENOLAKAN DIRUJUK

Nomor:440/ /PKM/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan : ..
Alamat : Dusun :Rt/Rw/.
Desa :.
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang
Hubungan Keluarga :
Dengan Pasien :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan : ..
Alamat : Dusun :Rt/Rw/.
Desa :.
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang
Menyatakan bahwa :
1. Menolak untuk merujuk pasien keluarga kami ke rumah sakit.
2. Keluarga bersedia menanggung segala resiko jika terjadi hal-hal yang dapat
memperparah keadaan kesehatan pasien ataupun meninggal.
3. Keluarga tidak akan menuntut dalam bentuk apapun kepada Puskesmas Cipunagara jika
terjadi suatu keadaan yang tidak di inginkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Cipunagara, - -2017
Saksi I
Dokter Puskesmas Cipunagara Yang Membuat Pernyataan

dr.Mia Dewi Rahayu

NIP.19830525 201412 2 007

Saksi II
Petugas Perawat Jaga

..
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPUNAGARA
KECAMATAN CIPUNAGARA
Jalan Raya Kecamatan Cipunagara Subang Kode Pos 41257

SURAT KETERANGAN PULANG PAKSA

Nomor:440/ /PKM/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan : ..
Alamat : Dusun :Rt/Rw/.
Desa :.
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang
Hubungan Keluarga :
Dengan Pasien :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan : ..
Alamat : Dusun :Rt/Rw/.
Desa :.
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang
Dengan ini saya atas nama pribadi dan keluarga menyatakan PULANG PAKSA.
Adapun hal-hal yang mungkin terjadi di kemudian hari selama observasi / perawatan bukanlah
tanggungjawab Puskesmas Cipunagara dan pihak keluarga tidak akan menuntut dalam bentuk
apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Cipunagara, - -2017
Saksi I
Dokter Puskesmas Cipunagara Yang Membuat Pernyataan

dr.Mia Dewi Rahayu

NIP.19830525 201412 2 007

Saksi II
Petugas Perawat Jaga

..