PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI BAHAR

Jl. Soekarno Hatta. Ds. Suka Makmur Kec. Sungai Bahar Kab. Muaro Jambi
Telp/Fax : 074323353 Kode Pos : 36365

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan Pelayanan Kerohanian

agama/kepercayaan........................................

Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Bahar terhadap pasien:

Nama :

Umur :

No.RM :

Alamat :

Demikian surat permintaan Pelayanan Kerohanian ini saya buat, atas perhatiaanya saya
mengucapkan terima kasih.

Sungai Bahar,........................

Rohaniawan Yang Menyetujui

(.............................) (..................................)