INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG) / SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

Kebijakan/Pedoman/Panduan
5.Regulasi dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua
IPSG 1 identifikasi pasien
situasi dan lokasi
SPO pemasangan gelang identifikasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan
4.Regulasi dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi komunikasi pemberian informasi
IPSG 2
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telepon
Kebijakan/Pedoman/Panduan
1.Regulasi dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pelayanan farmasi tentang obat-obat
IPSG 3
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan
4.Regulasi dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
tentang daftar keselamatan bedah
IPSG 4 memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
(Surgical Safety Checklist)
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
SPO Surgical Safety Checklist
Kebijakan/Pedoman/Panduan hand
3. Regulasi dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
IPSG 5 hygiene
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
SPO cuci tangan
Kebijakan/Pedoman/Panduan pasien
4.Regulasi dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera risiko jatuh
IPSG 6
pasien akibat jatuh di rumah sakit SPO pemasangan gelang pasien
risiko jatuh
ACCESS TO CARE AND CONTINUITY OF CARE (ACC) / AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

Kebijakan/Pedoman/Panduan skrining
5. Ada regulasi yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang
ACC 1 pasien
mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pendaftaran
pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
6.Regulasi dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap
ACC 1.1
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
SPO pendaftaran pasien rawat jalan dan
penerimaan pasien rawat inap

4.Regulasi dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara Kebijakan/Pedoman/Panduan penundaan

ACC 1.1.3 konsisten ( dalam menangani pasien rawat jalan maupun rwat inap pelayanan atau pegobatan
ketika terjadi penundaan pengobatan ) SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

1.Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari Kriteria transfer pasien
ACC 1.4 pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan
program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2.Kriteria dan Regulasi yang telah ditetapkan menentukan tata cara Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer di
ACC 2
transfer pasien yang tepat di rumah sakit. dalam RS
 5.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer
ACC 2.1
individu yang lain dijabarkan dalam Regulasi rumah sakit. pasien
5.Regulasi rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan Kebijakan/Pedoman/Panduan rencana
ACC 3 meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pemulangan pasien
pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Kebijakan/Pedoman/Panduan rencana
6.Regulasi dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
ACC 3.2 pemulangan pasien
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
SPO rencana pemulangan pasien
5.Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
ACC 3.3
regulasi rumah sakit. rekam medis
Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang
ACC 4.4 keluar RS (rujukan)
diperlukan sesuai dengan Regulasi rumah sakit yang merujuk.
SPO merujuk pasien
 PATIENT AND FAMILY RIGHTS (PFR) / HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

Kebijakan/Pedoman/Panduan perlindungan
5. Regulasi dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan
PFR 1 hak pasien dan keluarga
keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
SPO perlindungan hak pasien dan keluarga
Kebijakan/Pedoman/Panduan perlindungan
1.Regulasi dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan hak pasien dan keluarga yang di dalamnya
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses mencakup mengajak pasien dan keluarga
pelayanan terlibat dalam proses pelayanan dan
PFR 2
2.Regulasi dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak membantu pasien dan keluarga mencari
menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi second opinion di dalam maupun di luar
dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit. RS
SPO perlindungan hak pasien dan keluarga
Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang
5.Regulasi dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ( dalam
PFR 2.3 bantuan hidup dasar
proses resusitasi )
SPO penolakan resusitasi
 Kebijakan/Pedoman/Panduan menanggapi
5.Regulasi dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ( dalam keluhan
PFR 3
menanggapi komplain ) SPO menanggapi keluhan pasien dan atau
keluarga
Kebijakan/Pedoman/Panduan persetujuan
1.Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent
PFR 6 tindakan kedokteran
dalam Regulasi dan prosedur.
SPO pemberian informed consent
Kebijakan/Pedoman/Panduan persetujuan
1.Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang
PFR 6.4.1 tindakan kedokteran
memerlukan persetujuan terpisah
SPO pemberian informed consent
Kebijakan/Pedoman/Panduan informasi
7.Regulasi dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan
PFR 7 pelayanan
keputusan
SPO pemberian informasi / edukasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan donor organ
1.Regulasi dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan
Kebijakan/Pedoman/Panduan transplantasi
PFR 11 dan mendonasi.
SPO donor organ
2.Regulasi dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.
SPO transplantasi

ASSESSMENT OF PATIENT (AOP) / ASESMEN PASIEN (AP)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

 1.Regulasi dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
yang harus diperoleh dari pasien rawat inap. pasien rawat inap atau rawat jalan
2.Regulasi dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat
AOP 1
yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan. jalan
3.Regulasi rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk asesmen.
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
3.Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam regulasi. pasien rawat inap atau rawat jalan
AOP 1.1
4.Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam regulasi. SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat
jalan
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
1.Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal
pasien rawat inap atau rawat jalan
AOP 1.2 yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat
ketentuan yang ditetapkan dalam regulasi rumah sakit .
jalan
5.Regulasi dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
AOP 1.3 semua bidang. ( mengacu pada pengkajian medis dan keperawatan pasien
pasien berdasarkan kebutuhannya ) SPO asesmen awal pasien
1.Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau regulasi rumah pasien yang memuat kerangka waktu
sakit. asesmen awal pasien
AOP 1.4.1
2.Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak SPO asesmen awal pasien
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau regulasi rumah
sakit.
1.Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, Kriteria asesmen tambahan/khusus
AOP 1.8
khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
3.Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi ulang pasien
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai regulasi dan SPO asesmen ulang pasien
prosedur rumah sakit .
AOP 2
5.Untuk pasien nonakut, regulasi rumah sakit menetapkan keadaan, dan
tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
 Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien yang memuat siapa saja yang
5.Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang bertanggungjawab melaksanakan asesmen
AOP 3
terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis. awal dan asesmen ulang pasien
SPO asesmen awal dan asesmen ulang
pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pengelolaan
3.Ada Regulasi dan prosedur tertulis tentang penanganan dan bahan dan limbah berbahaya
AOP 5.1
pembuangan bahan berbahaya. SPO pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya
1.Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan
AOP 5.4
pelaksanaan. laboratorium
4.Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk Panduan evaluasi reagensia
AOP 5.5 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
1.Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. SPO permintaan pemeriksaan
2.Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan dan identifikasi spesimen
AOP 5.6 3.Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan SPO pengiriman, penyimpanan dan
spesimen. pengawetan spesimen
4.Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan dan tracking spesimen
AOP 5.9 1.Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program kontrol mutu
Program keamanan radiasi yang mengatur
1.Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.
bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 di rumah
AOP 6.2 3.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar
sakit
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang
4.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan
memuat penanganan dan pembuangan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
bahan infeksius dan berbahaya.
1.Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing Program pemeliharaan dan kalibrasi alat
AOP 6.5
dan dilaksanakan. radiologi dan diagnostik imajing
 1.Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik Program kontrol mutu pelayanan radiologi
AOP 6.8
imajing, dan dilaksanakan. dan diagnostik imajing

CARE OF PATIENT (COP) / PELAYANAN PASIEN (PP)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

2.Regulasi dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
COP 1
sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. kedokteran dan keperawatan
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
kedokteran dan keperawatan tentang
1.Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti regulasi rumah
COP 2.2 perintah apa saja yang harus ditulis
sakit.
daripada lisan dan siapa yang diizinkan
menuliskan perintah.
1.Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh regulasi dan prosedur Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
COP 3.1
yang sesuai. kasus emergensi
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
COP 3.2
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. resusitasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
COP 3.3 darah tentang penanganan, penggunaan,
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.
dan pemberian darah dan komponen darah.
 Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh Regulasi dan prosedur yang
menggunakan peralatan bantu hidup dasar
sesuai.
COP 3.4 atau yang koma.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh regulasi dan
SPO pelayanan pasien yang menggunakan
prosedur yang sesuai.
peralatan bantu hidup dasar atau yang
koma.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Regulasi dan pasien risiko tinggi yang memuat pasien
prosedur yang sesuai. dengan penyakit menular atau immuno-
COP 3.5
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh Regulasi dan suppressed.
prosedur yang sesuai. SPO pelayanan pasien dengan penyakit
menular atau immuno-suppressed.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang
COP 3.6 dengan peralatan yang kompleks seperti
sesuai.
dialisis.
SPO pelayanan pasien dialisis
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelyanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
1.Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh Regulasi dan
COP 3.7 penggunaan alat pengikat (restraint)
prosedur yang sesuai.
SPO pelayanan pasien penggunaan alat
pengikat (restraint)
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
bantuan diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. pasien risiko tinggi yaitu pasien yang
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
COP 3.8
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. bantuan
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan SPO pelayanan pasien pasien yang rentan,
asuhannya diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
 Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
paien yang mendapat kemoterapi atau
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko pengobatan risiko tinggi lain.
COP 3.9
tinggi lain diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. SPO pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi
lain
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manegemen Panduan manajemen nyeri
COP 6
nyeri.

ANESTHESIA AND SURGICAL CARE (ASC) / PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
STANDAR ELEMEN
ASC 3 1.Regulasi dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam.
3.Harus ada asesmen prasedasi, sesuai regulasi rumah
sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
bagi pasien.
6.Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
discharge dari sedasi.
ASC 5.3 1.Regulasi dan prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan
polanya seragam untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang sama waktu
pemberian anestesi.
2.Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
pemberian anestesi, sesuai Regulasi dan prosedur.
ASC 6 1.Pasien dimonitor sesuai regulasi selama periode
pemulihan pasca anestesi.
DOKUMEN
Kebijakan/Pedoman/Panduan sedasi yang memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen presedasi
Kriteria pemulihan dan discharge dari sedasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan anestesi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberian sedasi
SPO pemberian sedasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pengawasan selama periode pemulihan paska
anestesi
 MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU) / MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

1.Ada perencanaan atau regulasi atau dokumen lain yang Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
MMU 1 mengidentifkasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola farmasi yang memuat penggunaan obat di
di seluruh rumah sakit RS
MMU 2 1.Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit Daftar stok obat di RS
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
5.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan
MMU 3 farmasi yang memuat cara identifikasi dan
obat yang dibawa oleh pasien penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi
farmasi yang memuat :
produk nutrisi
cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
2.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif,
MMU 3.1 cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
3. Regulasi rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan
cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
dikendalikan
SPO
 Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
farmasi yang memuat :
2.Regulasi dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang penggunaan obat yang diketahui
diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluwarsa atau ketinggalan
MMU 3.3 jaman
3.Regulasi dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
yang memuat :
peresepan, pemesanan dan
1.Regulasi dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan,
pencatatan obat yang aman di
pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.
MMU 4 rumah sakit.
2.Regulasi dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan
prosedur mengatur tindakan yang
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan yang
3.Rumah sakit mempunyai Regulasi yang mengidentifikasi efek yang mengidentifikasi efek yang tidak
MMU 7 tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang diharapkan yang harus dicatat dalam status
harus dilaporkan ke rumah sakit. pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit.
MMU 7.1 1.Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama. dokumen

.
 QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY (QPS) / PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

QPS 1 1.Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
QPS 2.1 1.Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
lima area prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis
QPS 5 Proses validasi internal yang memuat :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam p
engumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan
data yang dikumpulkan kembali
2.Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud
elemen data yang ditemukan dengan total
dan tujuan.
jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90 %.
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak
sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang
diharapkan
QPS 6 Kebijakan ttg definisi dari kejadian sentinel yang
meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait
dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang (contoh, bunuh diri)
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan
Tujuan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan
kepada orang yang bukan orang tuanya
QPS 8 1.Rumah sakit menetapkan definisi KNC Kebijakan ttg definisi KNC

QPS 11 1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko

kerangka kerja
yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

PREVENTION AND CONTROL OF INFECTIONS (PCI) / PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
STANDAR ELEMEN DOKUMEN

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PCI 5 5.Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku PPI RS
SPO
4.Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap Asesmen risiko infeksi
PCI 6
tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.
1.Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko Proses identifikasi risiko infeksi
infeksi.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PCI 7
3.Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan regulasi PPI RS yang memuat identifikasi risiko
dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan infeksi
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1.Ada regulasi dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan PPI RS yang memuat identifikasi peralatan
perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang yang kadaluwarsa
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa SPO
PCI 7.1.1
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada regulasi Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. PPI RS yang memuat peralatan dan
material single-use yang direuse
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
3.Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan Regulasi
PCI 7.3 PPI RS yang memuat pembuangan benda
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
tajam dan jarum
 Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
PPI RS yang memuat pasien yang sudah
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di
diketahui atau diduga infeksi menular
isolasi sesuai Regulasi rumah sakit dan pedoman yang
harus di isolasi
direkomendasikan.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
2.Regulasi dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan
PPI RS yang memuat pemisahan antara
penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
pasien dengan penyakit menular, dari
karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
PCI 8 pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressed atau
lain dan staf
SPO
3.Regulasi dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
PPI RS yang memuat cara mengelola
bertekanan negatif tidak tersedia
pasien dengan infeksi airborne
SPO
5.Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang
PCI 9 Panduan hand hygiene
berwenang
1.Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian
PCI 11 infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, Program PPI RS
pasien dan keluarga.
 GOVERNANCE, LEADERSHIP AND DIRECTION (GLD) / TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam Dokumen SOTK
dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
GLD 1
2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam Dokumen SOTK
dokumen tersebut
3.Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola Dokumen kredensial
dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Kebijakan/Pedoman/Panduan
2.Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka
GLD 1.2 pendelegasian kewenangan
hal ini dijabarkan dalam Regulasi dan prosedur tentang tata kelola
SPO
1.Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang Perencanaan asuhan & pelayanan RS
GLD 3.2
harus disediakan dalam profile RS
 2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan Dokumen perjanjian kontrak
GLD 3.3
pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan Dokumen
saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen
atau pelayanan
3.Regulasi dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
GLD 5.1 mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan RS
SPO pelayanan
4.Regulasi dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan Kebijakan/Pedoman/Panduan
asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien. SPO
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, kriteria pendidikan, keterampilan,
GLD 5.3 keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf pengetahuan dan pengalaman yang
profesional di departemen dibutuhkan staf profesional di departemen
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang Program orientasi staf
GLD 5.4
didokumentasikan.
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah Pembentukan panitia etik RS
GLD 6
sakit

3. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan, transfer dan Kebijakan/Pedoman/Panduan penerimaan,
GLD 6.1 transfer dan pemulangan pasien
pemulangan pasien

FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS) / MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

 1.Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan Perencanaan / program kerja K3
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan berbahaya
FMS 2 c. Manajemen emergensi
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas
1.Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan Dokumen hasil pemeriksaan fasilitas fisik
akurat yang didokumentasikan
FMS 4.1
2.Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata Program pemeriksaan fisik
berdasarkan pemeriksaan tersebut
1.Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan Daftar (terbaru) bahan dan limbah
FMS 5 mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di berbahaya
rumah sakit.
5.Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem Dokumen pemeriksaan, uji coba dan
FMS 7.2
didokumentasikan. pemeliharaan peralatan dan sistem
Kebijakan/Pedoman/Panduan larangan
1.Rumah sakit membuat regulasi dan/atau prosedur untuk melarang
FMS 7.3 merokok
merokok.
SPO larangan merokok

2.K ebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk

FMS 8.2 Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang
dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. memuat penarikan prodak & peralatan
 STAFF QUALIFICATIONS AND EDUCATION (SQE) / KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di Program kerja tentang penempatan staf
SQE 6
rumah sakit
Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberian
4. Ada Regulasi tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
vaksinasi dan imunisasi bagi staf
SQE 8.4 5. Ada Regulasi tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap
Kebijakan/Pedoman/Panduan evaluasi,
staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
konseling, dan tindak lanjut terhadap staf
program pencegahan dan pengendalian infeksi
yang terpapar penyakit infeksius

1. Ada yang diuraikan dalam regulasi untuk mereview file kredensial Kebijakan/Pedoman/Panduan untuk
SQE 9.1 setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya mereview file kredensial setiap staf medis
setiap tiga tahun sekali. secara berkala yang seragam sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun sekali.
1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan Kebijakan/Pedoman/Panduan kewenangan
dalam regulasi resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinis
SQE 10
klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan
pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang
2. Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review tahunan Kebijakan/Pedoman/Panduan evaluasi
SQE 11 dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang praktek professional
seragam yang ditentukan oleh Regulasi rumah sakit.
1.Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan SPO mengkredensial staf keperawatan
SQE 12
kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
1.Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan SPO mengkredensial staf profesional
SQE 15
kredensial dari setiap staf professional kesehatan kesehatan
MANAGEMENT OF COMMUNICATION AND INFORMATION (MCI) / MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

1.Regulasi menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai
MCI 7 tentang akses ke berkas rekam medis
akses ke berkas rekam medis pasien. pasien.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

privasi dan kerahasiaan informasi
1.Ada Regulasi tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi
berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
MCI 10 2.Regulasi menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap
sejauh mana pasien mempunyai akses
informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila
terhadap informasi kesehatan mereka dan
diizinkan.
proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan.
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
keamanan informasi, termasuk integritas
1.Rumah sakit mempunyai regulasi tertulis untuk mengatur keamanan data
informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau
MCI 11 konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
2.Regulasi meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
informasi yang diidentifikasi tentang tingkat keamanan untuk setiap
kategori data dan informasi yang
diidentifikasi
 Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang masa waktu penyimpanan
tentang masa waktu penyimpanan (retensi)
MCI 12 (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya
berkas rekam medis klinis, dan data serta
dari pasien
informasi lainnya

1.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan Kebijakan/Pedoman/Panduan

untuk mengembangkan dan menjaga regulasi dan prosedur, meliputi
paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan,
dan dilaksanakan.
2.Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana regulasi dan Protokol
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
MCI 18 3.Ada regulasi atau protokol tertulis yang menetapkan retensi regulasi Kebijakan/Pedoman/Panduan
dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
regulasi atau protokol tersebut diterapkan
4.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua Kebijakan/Pedoman/Panduan
regulasi dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri,
serta iimplementasikan.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis

tentang otorisasi untuk mengisi rekam
1.Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien medis pasien
diatur dalam regulasi rumah sakit Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam regulasi rumah sakit. tentang format dan lokasi pengisian
MCI 19.2 5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
diidentifikasi dalam regulasi rumah sakit tentang otorisasi untuk akses ke rekam
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi medis pasien diidentifikas
yang mempunyai akses ke rekam medis pasien Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis
yang memuat jaminan bahwa hanya
individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien