BAB I

PENDAHULUAN

Liquor cerebrospinalis adalah cairan yang terdapat di dalam keempat

ventrikel otak, ruang subarakhnoid, dan kanalis sentralis medula spinalis;
dibentuk oleh plexus khoroideus dan parenkim otak, ini beredar melalui ventrikel
ke rongga subarakhnoid dan diserap ke dalam sistem vena.1
Seluruh cavitas cerebral yang meliputi otak dan medula spinalis memliki
kapasitas sekitar 1600 mL 1700mL, dimana sekitar 150 mL dari kapasitas
tersebut ditempati oleh liquor cerebrospinal (LCS/Cerebrospinal Fluid/CSF) dan
sisanya ditempati oleh otak dan medula spinalis. LCS terdapat dalam ventrikel
dari otak, di sisterna di luar otak, dan di ruang subarachnoid sekitar otak dan
medula spinalis. Kesemua ruang tersebut terhubung satu sama lain, dan tekanan
cairan dijaga pada tingkat yang konstan.2
Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500
ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam
sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi
dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam
sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari.2,3,4
Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar
patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu
dalam mendiagnosa penyakit-penyakit neurologi. Pemeriksaan cairan
serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal dan cepat untuk
menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk
melakukan test sensitivitas antibiotika.2,3,4
Untuk itulah, penting bagi seorang dokter untuk lebih memahami
mengenai liquor cerebrospinalis dan proses perubahan dalam liquor
serebrospinalis sehingga membantu dalam penegakkan diagnosis suatu penyakit
terutama dalam bidang neurologi.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1.1. Sistem Ventrikel

Gambar 1. Sistem Ventrikel

2
 Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan
ventrikel IV. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing
ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior,
badan dan atrium.4
Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk
corong unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian
korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak
tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus.
Disebelah anteroposterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus
sylvii.4
Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di
sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.4

2.1.2. Menings dan Ruang Subarahknoid

Menings adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf
yang bersifat non-neural. Menings terdiri dari jaringan ikat berupa membran yang
menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis.4
Menings terdiri dari 3 lapisan, yaitu Piamater, arakhnoid dan duramater.
Piameter merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang
mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga
melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis, terus ke caudal sampai
ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra. Arakhnoid mempunyai banyak
trabekula halus yang berhubungan dengan piameter, tetapi tidak mengikuti setiap
lekukan otak. Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang subrakhnoid, yang
berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah. Karena arakhnoid
tidak mengikuti lekukan-lekukan otak, maka di beberapa tempat ruang
subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Yang paling besar adalah siterna
magna, terletak diantara bagian inferior serebelum danmedula oblongata. Lainnya
adalah sisterna pontis dipermukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di
permukaan ventralmesensefalon, sisterna siasmatis di depan lamina terminalis.
Pada sudut antara serebelum dan lamina quadrigemina terdapat sisterna vena

3
magna serebri. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpendikularis melalui
sisterna ambiens.4
Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna
dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2.
Ruang subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat
dimana cairan serebrospinal diambil pada waktu punksi lumbal. Durameter terdiri
dari lapisan luar durameter dan lapisan dalam durameter. Lapisan luar dirameter di
daerah kepala menjadi satu dengan periosteum tulang tengkorak dan berhubungan
erat dengan endosteumnya.4

Gambar 2. Menings dan Ruang Subarakhnoid

4
2.1.3. Fungsi Cairan Serebrospinal
Fungsi utama cairan serebrospinal adalah untuk melindungi otak dalam
kubahnya yang padat. Otak dan cairan serebrospinal memilki gaya berat spesifik
yang kurang lebih sama (hanya berbeda sekitar 4 persen), sehingga otak
tertampung dalam cairan ini. Oleh karena itu, benturan pada kepala akan
menggerakan seluruh otak dan tengkorak secara serentak, menyebabkan tidak satu
bagian pun dari otak yang berubah bentuk akibat adanya benturan tadi.

Bila benturan pada kepala kuat sekali, biasanya benturan tidak merusak
otak pada sisi yang terbentur , tetapi justru pada sisi yang berlawanan. Fenomena
ini dikenal sebagai contrecoup. Ketika benturan mengenai kepala, cairan pada sisi
kepala yang terbentur tertahan sehingga cairan teresebut mendorong otak pada
saat yang bersamaan dengan pergerakan tlang tengkorak. Pada sisi yang
berlawanan, gerakan tulang tengorak yang tiba-tiba menyebabkan tulang
tengkorak terpisah dari otak untuk sementara waktu akibat adanya inersia otak,
dan menciptakan suatu ruang hampa sesaat dalam rongga tengkorak pada tempat
ini. Kemudian ketika tulang tengkorak tidak lagi mengalami akselerasi, ruang
hampa tiba-tiba kolaps dan otak membentur permukaan dalam tengkorak.

Gambar 3. Proses terjadinya Coup dan Countercoup

5
2.1.4. Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS)
Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk dengan kecepatan sekitar 500mL per
hari, yaitu sebnayak tiga sampai empat kali volume total cairan di seluruh sistem
cairan serebrospinal. Kira-kira dua pertiga atau lebih cairan ini berasal dari sekresi
pleksus koroideus di keempat ventrikel, terutama di kedua ventrikel lateral.
Sejumlah kecil cairan tambahan di sekresikan oleh permukaan ependim ventrikel
dan membran araknoid, dan sebagian kecil barasal dari otak itu sendiri melalui
ruang perivaskular yang mengelilingi pembuluh darah yang masuk ke dalam otak.
Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus,
dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner
yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari
selependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobus-
lobus dan membentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia.
Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi
apeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang
stromadiantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam
(kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS.2,3,5
Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat
plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi
diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif.
Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium
dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga
menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion
bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebih
anion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan
ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan
osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui
membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonikan
hidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan
ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi
denganbantuan Na-K-ATPase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang

6
menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obatdan
metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti
glukosa, asam amino, amin dan hormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak,
memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga
insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier)
bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik
untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS. 2,3,5
Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif.
Kalium disekresi ke CSS dengan mekanisme transport aktif, demikian juga
keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan cairan, Mg dan Phosfor ke CSS
dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan
konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum.
Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga
pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga
pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang
interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat
penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik. Ada 2 kelompok pleksus
yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap
ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV.
Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%.
Diperkirakan rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. 2,3,5

Gambar 4. Proses transpor ion pada epitel koroid

7
 CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monro masuk
kedalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dalam
ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen
ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral
ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada
dibagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel
masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarachnoid
sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan
otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju
sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir
dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan
diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis
superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan
hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan
melewati villi masuk ke dalam aliran darah vena dalam sinus. Villi arakhnoid
berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua
unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatuproses yang
dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang
mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat
pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter
mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya. Perluasan
rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling
pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid.
Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraseluler dan CSS
dalam rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel
sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak kedalam rongga
subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid
bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan
kapiler. 2,3,5,6

8
 Gambar 5. Aliran Cairan Serebrospinal

2.1.5. Komposisi dan Fungsi Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal dibentuk dari kombinasi filtrasi kapiler dan sekresi
aktifdari epitel. CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi
konsentrasi Na, K, bikarbonat, Cairan, glukosa yang lebih kecil dan konsentrasi
Mg dan klorida yang lebih tinggi. pH CSS lebih rendah dari darah. Perbandingan
komposisi normal cairan serebrospinal lumbal dan serum. 7,8

9
 CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok
pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi
mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem
saraf.5
CSS mengakibatkan otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam
tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari
keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak.5
CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti
CO2, laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai
sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produkseperti darah, bakteri,
materi purulen dan nekrotik lainnya yang akandiirigasi dan dikeluarkan melalui
villi arakhnoid.5
Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormon-hormon
dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin darifineal dapat
dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.5
Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS
dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat
pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau
masuk ke dalam rongga subarachnoid lumbal yang mempunyai kemampuan
mengembang sekitar 30%.5

2.2. PATOFISIOLOGI DAN PATOLOGI CAIRAN SEREBROSPINAL

Keadaan normal dan beberapa kelainan cairan serebrospinal dapat
diketahui dengan memperhatikan:

2.2.1. Warna
Normal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila berwarna:
kuning, santokhrom, cucian daging, purulenta atau keruh. Warna kuning muncul
dari protein. Peningkatan protein yang penting dan bermakna dalam perubahan
warna adalah bila lebih dari 1 g/L. Cairan serebrospinal berwarna pink berasal
dari darah dengan jumlah sel darah merah lebih dari 500sdm/cm3. Sel darah

10
merah yang utuh akan memberikan warna merah segar. Eritrosit akan lisis dalam
satu jam dan akan memberikan warna cucian daging di dalam cairan
serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak purulenta bila jumlah leukosit lebih
dari 1000 sel/ml. 7,8

A B
Gambar 6. A. CSS Normal, B. CSS Abnormal

2.2.2. Tekanan
Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan cairan dan
tahanan terhadap absorpsi melalui villi arakhnoid.Bila salah satu dari keduanya
naik, maka tekanan naik, bila salah satu dari keduanya turun, maka tekanannya
turun. Tekanan CSS tergantung pada posisi, bila posisi berbaring maka tekanan
normal cairan serebrospinal antara 8-20 cm H2O pada daerah lumbal, siterna
magna dan ventrikel, sedangkan jika penderita duduk tekanan cairan serebrospinal
akan meningkat 10-30 cm H2O. Kalau tidak ada sumbatan pada ruang
subarakhnoid, maka perubahan tekanan hidrostastik akan ditransmisikan melalui
ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan manometer, normal tekanan akan
sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, juga akan berubah pada penekanan
abdomen dan waktu batuk. 7,8
Bila terdapat penyumbatan pada subarakhnoid, dapat dilakukan
pemeriksaan Queckenstedt yaitu dengan penekanan pada kedua vena jugularis.
Pada keadaan normal penekanan vena jugularis akan meninggikan tekanan 10-
20cm H2O dan tekanan kembali ke asal dalam waktu 10 detik. Bila ada

11
penyumbatan, tak terlihat atau sedikit sekali peninggian tekanan.Karena keadaan
rongga kranium kaku, tekanan intrakranial juga dapat meningkat, yang bisa
disebabkan oleh karena peningkatan volume dalam ruang kranial, peningkatan
cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya massa intrakranial dan
oedema serebri. 7,8

Gambar 7. Queckenstedt test

Kegagalan sirkulasi normal CSS dapat menyebabkan pelebaran vena dan

hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan
hidrosefalus obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan reabsorpsi
CSS, dimana sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang subarachnoid tidak terganggu.
Kelainan ini bisa disebabkan oleh adanya infeksi, perdarahan subarakhnoid,
trombosis sinus sagitalis superior, keadaan-keadaan dimana viscositas CSS
meningkat dan produksi CSS yang meningkat. Hidrosefalus obstruktif terjadi
akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sistim ventrikel atau pada jalan keluar ke
ruang subarakhnoid. Kelainan ini dapat disebab kanstenosis aquaduktus serebri,
atau penekanan suatu masa terhadap foramen Luschka, foramen Magendi,
ventrikel IV, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan tersebut bias berupa kelainan
bawaan atau didapat. 7,8

2.2.2.1. Tekanan Cairan Serebrospinal Tinggi pada Keadaan Patologis Otak2,6

12
 Suatu tumor otak yang besar sering meningkatkan tekanan cairan
serebrospinal dengan menurunkan reabsorpsi cairan serebrospinal kembali ke
dalam darah. Akibatnya, tekanan cairan serebrospinal dapat meningkat sampai
setinggi 500mmH2O (37 mmHg) atau kira-kira empat kali nilai normal.
Tekanan cairan serebrospinal juga akan meningkat ketika terjadi perdarahan
atau infeksi di ruang tengkorak. Pada kedua keadaan ini, sejumlah besar sel darah
merah dan atau darah putih tiba-tiba muncul dalam cairan serebrospinal dan hal
ini dapat menyebabkan sumbatan yang serius pada saluran-saluran absorpsi yang
berukuran kecil melalui villi arakhnoidalis. Hal ini kadang-kadang juga
meningkatkan tekanan cairan serebrospinal sampai setinggi 400-600mm H2O
(sekitar empat kali normal).

2.2.2.2. Tekanan Cairan Serebrospinal yang Tinggi Menyebabkan Edema

pada Diskus Optikus Papiledema2,6
Secara anatomis, lapisan dura otak meluas sebagai suatu selubung yang
mengelilingi nervus optikus kemudian berhubungan dengan sklera mata. Ketika
tekanan dalam sistem cairan serebrospinal meningkat, tekanan di dalam selubung
nervus optikus juga meningkat. Arteri dan vena retina menembus selubung ini
beberapa milimeter di belakang mata dan kemudian berjalan bersama-sama
dengan serabut saraf optik ke dalam mata itu sendiri. Oleh karena itu, (1) tekanan
cairan serebrospinal yang tinggi mendorong cairan mula-mula ke dalam selubung
saraf optik kemudian mendorong cairan di sepanjang ruang antar serabut saraf
optik ke bagian dalam bola mata; (2) tekanan yang tinggi ini juga mengurangi
aliran darah keluar di nervus optikus, yang menimbulkan akumulasi kelebihan
cairan di diskus optik pada bagian tengah retina; dan (3) tekanan di selubung saraf
juga menghambata aliran darah di vena retina sehingga akan meningkatkan
tekanan kapiler retina di seluruh mata, yang akan memperburuk edema retina.
Jaringan diskus optik jauh lebih mudah teregang dibanding dengan bagian
lain di retina, sehingga diskus menjadi lebih edema daripada bagian lain di retina,
dan membengkak ke dalam rongga mata. Pembengkakan diskus dapat diamati
dengan oftalmoskip dan disebut papiledema. Seorang neurolog dapat

13
memperkirakan nilai tekanan cairan serebrospinal dengan menilai panjangnya
penonjolan diskus optik ke dalam bola mata.

Gambar 8. Perbandingan gambaran nervus opticus normal dan papiledema

2.2.2.3. Obstruksi Cairan Serebrospinal dapat Mengakibatkan Hidrosefalus2,6

Hidrosefalus berarti kelebihan air dalam rongga tengkorak. Keadaan ini
seringkali dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan hidrosefalus
nonkomunikans. Pada hidrosefalus komunikans, cairan mengalir dengan mudah
dari sistem ventrikel ke dalam ruang subrakhnoid, sementara pada hidrosefalus
nonkomunikans, terjadi penyumbatan aliran keluar cairan dari satu ventrikel atau
lebih.
Biasanya hidrosefalus tipe nonkomunikans disebabkan oleh adanya
sumbatan pada akuaduktus Sylvii akibat atresia (penutupan) sebelum lahir pada
beberapa bayi atau akibat tumor otak pada semua umur. Ketika cairan dibentuk
oleh pleksus koroideus oada kedua ventrikel lateral dan ventrikel, volume ketiga
ventrikel ini akan sangat meningkat. Hal ini akan menekan otak ke tengkorak
sehingga, menjadi suatu lapisan tipis. Pada neonatus, peningkatan tekanan juga
akan menyebabkan seluruh kepala membengkak karena tulang tengkorak belum
menyatu.

14
 Hidrosefalus tipe komunikans biasanya disebabkan oleh sumbatan aliran
cairan dalam ruang subaraknoid di sekitar daerah dasar otak atau sumbatan villi
arakhnoidalis tempat berlangsungnya absorbsi cairan ke dalam sinus venosus pada
keadaan normal. Karena itu, cairan terkumpul di luar otak dan dalam jumlah yang
lebih sedikit di dalam ventrikel. Hal ini juga akan menyebabkan pembengkakan
kepala yang hebat bila terjadi pada bayi saat tengkoraknya masih lunak dan dapat
teregang, dan keadaan ini dapat merusak otak pada segala umur. Pengobatan
untuk banyak jenis hidrosefalus adalah tindakan pembedahan dengan meletakkan
pipa silikon sebagai pintasan salah satu ventrikel otak ke rongga peritoneum,
tempat cairan dapat diabsorpsi ke dalam tubuh.

2.2.3. Jumlah Sel

Jumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin hanya
terdapat 1 sel polymorphonuklear saja, Sel leukosit junlahnya akanmeningkat
pada proses inflamasi. Perhitungan jumlah sel harus segera mungkin dilakukan,
jangan lebih dari 30 menit setelah dilakukan lumbal punksi. Bila tertunda maka
sel akan mengalami lisis, pengendapan dan terbentuk fibrin. Keadaaan ini akan
merubah jumlah sel secara bermakna. Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3
adalah abnormal tetapi tidak spesifik. Pada meningitis bakterial akut akan
cenderung memberikan respon perubahan sel yang lebih besar terhadap
peradangan dibanding dengan yang meningitis aseptik. Pada meningitis bakterial
biasanya jumlah sel lebih dari1000 sel/mm3, sedang pada meningitis aseptik
jarang jumlah selnya tinggi. Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan (5000-
10000 sel /mm3), kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau
perimeningeal perlu dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel memberikan
petunjuk ke arah penyebab peradangan. Monositosis tampak pada inflamasi
kronik oleh L.monocytogenes. Eosinophil relatif jarang ditemukan dan akan
tampak pada infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya termasuk Cysticercosis,
juga meningitis tuberculosis, neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat, reaksi
tubuh terhadap benda asing.7,8

15
2.2.4. Glukosa
Normal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan
serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat, kadarnya makin
menurun dari mulai tempat pembuatannya di ventrikel, sisterna dan ruang
subarakhnoid lumbar. 7,8
Rasio normal kadar glukosa cairan serebrospinal lumbal dibandingkan
kadar glukosa serum adalah >0,6. Perpindahan glukosa dari darah ke cairan
serebrospinal secara difusi difasilitasi transportasi membran. Bila kadar glukosa
cairan serebrospinalis rendah, pada keadaan hipoglikemia, rasio kadar glukosa
cairanserebrospinalis, glukosa serum tetap terpelihara. Hypoglicorrhacia
menunjukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal, glukosaserum,
keadaan ini ditemukan pada derajat yang bervariasi, dan paling umum pada proses
inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur dan meningitis oleh carcinoma.
Penurunan kadar glukosa ringan sering juga ditemukan pada meningitis
sarcoidosis, infeksi parasit misalnya, cysticercosis dan trichinosis atau meningitis
zat chemical. 7,8
Inflamasi pembuluh darah semacam lupus serebral atau meningitis
rheumatoid mungkin juga ditemukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang
rendah. Meningitis viral, mumps, limphostic khoriomeningitis atau herpes
simpleks dapat menurunkan kadar glukosa ringan sampai sedang. 7,8

2.2.5. Protein
Kadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel 5-15 mg%. pada
sisterna 10-25 mg% dan pada daerah lumbal 15-45 ,g%. Kadar gamma globulin
normal 5-15 mg% dari total protein. Kadar protein lebih dari 150 mg% akan
menyebabkan cairan serebrospinal berwarna xantokrom, pada peningkatan kadar
protein yang ekstrim lebih dari1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan
tampak sarang laba-laba (pellicle) atau bekuan yang menunjukkan tingginya kadar
fibrinogen. Kadar protein cairan serebrospinal akan meningkat oleh karena
hilangnya sawar darah otak (blood barin barrier), sawar darah otak hilang
biasanya terjadi pada keadaan peradangan, iskemia baktrial trauma atau

16
 neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat dapat terjadi pada situasi yang
berhubungan dengan tingginya kadar protein cairan serebrospinal, misalnya pada
meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar immunoglobulin
cairan serebrospinal ditemukan pada multiple sklerosis, akut inflamatory
polyradikulopati, juga ditemukan pada tumor intra kranial dan penyakit infeksi
susunan saraf pusat lainnya, termasuk ensefalitis, meningitis, neurosipilis,
arakhnoiditis dan SSPE (sub acute sclerosingpanensefalitis).7,8

2.2.6. Elektrolit
Kadar elektrolit normal pada CSS adalah Na+ 141-150 mEq/L, K+ 2,2-3,3
mEq, Cl-120-130 mEq/L, Mg2+ 2,7 mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam cairan
serebrospinal tidak menunjukkan perubahan pada kelainan neurologis, hanya
terdpat penurunan kadar Cl pada meningitis tapi tidak spesifik. 7,8

2.2.7. Osmolaritas
Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299 mosmol/L).
Bila terdapat perubahan osmolaritas darah akan diikuti perubahan osmolaritas
CSS. 7,8

2.2.8. PH
Keseimbangan asam basa harus dipertimbangkan pada metabolik asidosis
dan metabolik alkalosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah,
sedangkan PCO2 lebih tinggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO 3 adalah sama
(23 mEg/L). PH CSS relatif tidak berubah bila metabolik asidosis terjadi secara
subakut atau kronik, dan akan berubah bila metabolik asidosis atau alkalosis
terjadi secara cepat.7,8

Tabel 1. Hasil temuan CSS pada keadaan sehat dan penyakit 5

Condition Color Pressure Cells/mm3 Protein Glucos other
(mmCSF (mg/dl) e
) (mg/dl)

17
Normal Clear 50200 03 1545 6080
Bacterial Cloud (neutrophils) Organism by
meningitis y Gram stain and
culture
Viral Clear Normal Normal or Normal Normal Organism by
encephalitis or (lymphocyte or culture
s)
Multiple Clear Normal Normal or Normal Normal Oligoclonal
sclerosis or bands, and
(increase myelin basic
d gamma proteins
globulins
)
Guillain- Clear Normal Normal Normal Albuminocytolog
Barr ic disassociation
syndrome
Brain tumor Clear Normal or Normal Tumor cells in
sediment
Spinal Yello Normal Normal or Normal Tumor cells in
tumor w sediment
Subarachnoi Blood (red cells)
d y
hemorrhage

2.3. PENGAMBILAN CAIRAN SEREBROSPINAL

Pengambilan cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara Lumbal
Punksi, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi. Lumbal Punksi merupakan
prosedure neuro diagnostik yang paling sering dilakukan, sedangkan sisternal
punksi dan lateral hanya dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli.

2.3.1. Indikasi Punksi Lumbal: 7,8

18
 1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan
sel, kimia dan bakteriologi
2. mengambil sampel untuk pemeriksan sel, kimia dan bakteriologi
3. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika,
anti tumor dan spinal anastesi
4. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada
pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi

2.3.2. Kontra Indikasi Lumbal Punksi: 7,8

1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri
kepala, muntah dan papil edema
2. Penyakit kardiopulmonal yang berat
3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi

2.3.3. Persiapan Lumbal Punksi: 7,8

1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP
2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan
pasien/keluarga terutama pada LP dengan resiko tinggi

2.3.4. Komplikasi Lumbal Punksi : 7,8

1. Sakit kepala biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini
timbul karena pengurangan cairan serebrospinal
2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot
3. Infeksi
4. Herniasi
5. Untrakranial subdural hematom
6. Hematom dengan penekanan pada radiks
7. Tumor epidermoid intraspinal

2.3.5. Teknik Lumbal Pungsi

19
 Gambar 9.Tehnik Pengambilan Lumbal Punksi

1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral

decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh
diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut.
2. Tempat melakukan punksi adalah pada kolumna vertebralis setinggi L3-
4, yaitu setinggi krista iliaka. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi
intervertebral atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi
intervertebral L4-5

Gambar 10. Lokasi Pengambilan Lumbal Punksi

3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipunksi
4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL
5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak
lurus dengan ujung jarum yang miring menghadap ke atas. Bila telah
dirasakan menembus jaringan menings penusukan dihentikan, kemudian
jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.

20
 6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test
Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk
pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan
sebagainya.

2.3.6. Komplikasi Lumbal Punksi7,8

1. Sakit kepala biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul
karena pengurangan cairan serebrospinal
2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot
3. Infeksi
4. Herniasi
5. Intrakranial subdural hematom
6. Hematom dengan penekanan pada radiks
7. Tumor epidermoid intraspinal

BAB III
KESIMPULAN

Lapisan selaput otak terdiri dari 3 lapisan yaitu dari terluar ke dalam
adalah duramater, atachnoid dan piamater. Duramater terdiri dari lapisan periostal
dan meningeal yang terpisah pada beberapa tempat untuk ruang sinus venosus.
Pada Arachnoidea terdapat villi arachnoidales yang berada pada sinus sagittalis.
Diduga liquor cerebrospinalis yang berada pada rongga subarachnoid akan masuk
ke sinus venosus melalui villi ini.

21
 Liquor cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus choroideus 400-500 ml
setiap harinya, adalah cairan jernih, tidak berbau yang berfungsi sebagai
pelindung mekanik otak. Cairan ini akan direabsorbsi (diffusi) ke dalam
pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau ventrikel dan sebagian lagi melalui
villi arachnoid masuk ke sinus venosus.
Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar
patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu
dalam mendiagnosa penyakit-penyakit neurologi. Pemeriksaan cairan
serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal dan cepat untuk
menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk
melakukan test sensitivitas antibiotika.

22
DAFTAR PUSTAKA

23