Investigation report

Needle Stick Injury

1. lokasi kejadian :

2. bagian / seksi / unit :

..

3. tanggal kejadian :
..

4. Nama Korban :
..

5. Bagian tubuh yang luka :

..

6. bagaimana kejadian dapat terjadi :

..

7. penyebab langsung kejadian dan tindakan yang menyebabkan kejadian :

..

8. bagaimana kondisi anda sebelum melakukan pekerjaan ? fit / fatigue :

..

9 bagaimana ttg spo tsb ? apa suda sesuai dgn yg anda lakukan. :
..

10. apa anda merasa buru buru ? :

11. bagaimana kondisi lingkungan anda saat itu ? :

..

12. berapa kali anda pernah mengalami kejadian NSI ? :

13. penyebab dasar yang disebabkan factor manusia / peralatan :

14. tindakan yang perlu dilaksanakan untuk menghilangkan sebab sebab di atas :
..
15. Bagaimana langkah anda untuk mencegah kejadian tsb terulang kembali ? :
..

16. APAKAH ANDA MERASA disudutkan / disalahkan ? :