KUISIONER

I. DATA RESPONDEN
No. Responden :
Umur : .Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Jenis Pelayanan : 1. Poli umum 4. UGD

2. Poli Gigi 5. Rawat Inap

3. Poli KIA 6. Lainnya

Pendidikan Terakhir : 1. SD-SLTP 2. SLTA 3. D1-

D3/D4
4. Sarjana (S1) 5. Pasca Sarjana
6. Lainnya

Pekerjaan Utama : 1. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswasta/Usahawan

2. Pegawai Swasta 4
Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya.
II.