KATEGORI : JIWA

JUDUL : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Abstrak
Nama Pasien : Ny.K
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karangrejek, Karang duwut 1, 15/06 Wonosari
Tanggal ke poli : 03 Agustus 2015

ISI
Status Psikiatri
1.Gambaran Umum
a.Penampilan
Seorang wanita berumur sekitar 40 tahun,berpenampilan rapi dan t
ampak sesuai usia dengan memakai kerudung hitam, baju biru dan celana kain warna
hitam.Berkulit sawo matang, murah senyum dan ramah.
b.Kesadaran :Compos Mentis
c.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :Tenang
d.Pembicaraan :Relevan, jelas dan lancar
e.Sikap terhadap pemeriksa :Kooperatif
2.Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif, serta Empati
Mood :Stabil
Afek :Normoafek
Kesesuaian :Appropriate
Empati :Baik
3.Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan :Pengetahuan dan kecerdasan
pasien baik.
Daya konsentrasi :Baik, pasien dapat memahami per
tanyaan yang dilontarkan dengan jawaban
tepat.
Orientasi :Waktu (baik), tempat (baik), or
ang (baik)
Daya ingat :Jangka panjang (baik), jangka p
endek (baik), segera (baik)
Pikiran abstrak :Baik
4.Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi :Halusinasi auditorik (-) visual
(-)
Depersonalisasi dan Derealisasi :Negatif
5.Proses Berpikir
a.Arus pikiran
Produktivitas :Cukup
Kontinuitas :Pembicaraan lancar, tidak terpu
tus-putus, relevan.
Hendaya berbahasa :Tidak ditemukan
b.Bentuk pikir :Realistik
c.Isi pikiran
Preokupasi :Negatif
Waham :Paranoid (negatif) kebesaran (n
egatif) bersalah (negatif)
Ide :Negatif
Obsesi :Negatif
 Fantasi :Negatif
6.Pengendalian impuls :Tenang
7.Daya Nilai
Norma sosial :Baik
Uji daya nilai :Dapat membuat kesimpulan atau p
enilaian kapabilitas penilaian sosial
Daya nilai realita :Baik
8.Tilikan (Insight) :Pasien sadar dirinya sakit dan
memerlukan pengobatan
9.Taraf Dapat Dipercaya :Dapat dipercaya
Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Opname :Disangkal
Riwayat hipertensi :Disangkal
Riwayat jantung :Disangkal
Riwayat penyakit paru :Disangkal
Riwayat DM :Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :Disangkal
Riwayat hipertensi :Disangkal
Riwayat jantung :Disangkal
Riwayat penyakit paru :Disangkal
Riwayat DM :Disangkal
Riwayat Personal Sosial :
Riwayat merokok :Disangkal
Riwayat minum alkohol :Disangkal
Riwayat konsumsi narkoba :Disangkal
Olahraga :Jarang
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran :Composmentis
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Nadi :80x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :36 C
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Skler
a ikterik (-/-)
Hidung :Epistaksis (-/-), Sekret (-/-)
Mulut :Bibir pucat (-), bibir sianosis
(-), gusi berdarah (-), lidah tremor (-)
Telinga :Otore (-/-), nyeri tekan (-/-),
serumen (-/-)
Tenggorokan :Tonsil T1-T2
Leher :Limfonodi tidak teraba membesar
Thorax :
PULMO
Inspeksi :Simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi :Fokal fremitus (+/+)
Perkusi :Sonor (+/+)
Auskultasi :Vesikuler (+/+)
COR
Inspeksi :Ictus cordis nampak
Palpasi :Ictus cordis teraba, irama regu
ler, pada spatium intercostal V disebelah medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
 Batas jantung :
Kanan atas :SIC II linea para sternalis kan
an
Kiri atas :SIC II linea para sternalis kir
i
Kanan bawah :SIC IV linea para sternalis kan
an
Kiri bawah :SIC V linea midclavicularis kir
i
Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, bis
ing jantung (-)
ABDOMEN
Inspeksi :Flat (+)
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Palpasi :Nyeri tekan (-)
Perkusi :Timpani (+)
EKSTREMITAS :
Superior :Edema (-/-), akral hangat (+/+)
, sensibilitas (+/+)
Inferior :Edema (-/-), akral hangat (+/+)
, sensibilitas (+/+)
Pemeriksaan Penunjang (dari interna) :
Foto Thorax : Dalam batas normal (Ukuran jan
tung dan paru normal)
EKG : Sinus rhytm 72x/menit

Pasien merasa khawatir berlebihan sejak 2 bulan terakhir ini, keluhan ini dirasa
kan muncul hampir setiap hari, terutama ketika pasien merasakan jantungnya berde
bar-debar atau ketika mengetahui ada orang disekitar tempat tinggal pasien yang
meninggal dunia. Pasien khawatir jika pada jantungnya terdapat kelainan bisa mem
buat pasien meninggal mendadak. Pasien juga khawatir apabila meninggal anak-anak
pasien akan terlantar karena nanti tidak ada yang ngurus. Dalam melaksanakan tu
gas sebagai ibu rumah tangga pasien mengaku tidak ada hambatan, namun akhir-akhi
r ini ketika melaksanakan tugasnya itu pasien merasakan mudah lelah. Tidak ada
kesulitan dalam memulai tidur, pasien biasanya tidur sebelum pukul 22.00. Akhir-
akhir ini, pasien sering terbangun ketika dini hari, dan tidak bisa melanjutkan
tidurnya kembali.
Selain itu, pasien juga sering merasa tidak nyaman pada bagian perut, gemetaran,
serta tangan dingin dan basah tanpa diketahui penyebabnya karena hal ini juga t
erkadang pasien membatasi aktivitasnya.
Dalam melaksanakan tugas sebagai ibu rumah tangga pasien mengaku selalu berseman
gat, tidak ada hambatan dalam melaksanakan tugasnya tersebut, namun mudah lelah.
Pasien mempunyai cita-cita ingin menyekolahkan kedua anak-anaknya sampai pergur
uan tinggi dan melihat keduanya sukses.