Jombang, 18 April 2016

Kepada
Hal : Permohonan Beasiswa Yth. Ketua Stikes Pemkab Jombang
di-
J O M B AN G
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Putri Rizki Widiasari
NIM : 120701088
Prodi : S1 Keperawatan
Semester : VIII
Tempat /tanggal lahir : Jombang, 23 Juli 1993
Alamat : Dsn. Ngudirejo, Ds. Ngudirejo RT: 04 RW: 01 Kec. Diwek
Kab: Jombang
Nomor Handphone : 081217556936
Bersama ini saya mengajukan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
/Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BPP-PPA)*/ dengan
lampiran sebagai berikut.
1. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi lain
2. Fotocopy KHS semester terakhir
3. Fotocopy KTM
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
Demikian surat permohonan beasiswa ini saya buat. Atas perhatian dan kesempatan
ikut serta dalam proses seleksi, saya ucapkan terima kasih.
Jombang, 25 April 2016
Hormat saya

\
Putri Rizki Widiasari
NIM. 120701088