RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN

ASESMEN AWAL
ANAK
DAN ULANG PASIEN
WIJAYAKUSUMA
TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA
Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Jawa Tengah
Telp/Fax. : (0287) 381954

No. RM : L/P
Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :

Asesmen Awal tanggal : / /

1. Gejala mau muntah dan kesulitan bernapas

1.1 Kegawatan Pernapasan

Dispnea Napas cepat dan dangkal

Sesak
Napas melalui mulut
Ada sekret
SpO2 < normal
Napas lambat
Tak
1.2 Kehilangan Tonus Otot

Mual Penurunan Pergerakan Tubuh

Sulit Menelan Distensia Abdomen

Inkontinensia Feses Sulit Bicara

Inkontinensia Urin Tak

1.3 Nyeri

Ya Tidak

1.4 Perlambatan Sirkulasi

Sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat

Gelisah Tekanan darah menurun

Lemas Nadi lambat dan lemah

2. Faktor faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi

3. Manajemen Gejala saat ini dan respon Pasien

Masalah Keperawatan

Mual Pola napas tidak efektif

Perubahan persepsi sensoris Konstipasi

Nyeri akut Bersihan jalan napas tidak efektif

Nyeri kronis Defisit perawatan diri

4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga:
Apakah perlu pelayanan spiritual?

Tidak

5. Urusan danYa Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga:

Seperti putus asa, rasa bersaa, atau pengampunan
Perlu didoakan
Tidak Ya, Oleh:
Peru bimbingan rohani
Tidak
6. Status Psikososial Pasien dan Keluarga: Ya, Oleh:
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak?
Ya, siapa hubungan dengan pasien sebagai
Di mana No. Telp:
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Tetap di rumah sakit

Dirawat di rumah

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan?

Ya Tidak

Jika Ya, apakah ada yang merawat pasien di rumah?

Ya, Oleh Tidak

6.3 Reaksi pasien dan penyakitnya

Asesmen Informasi

Marah Keluarga kurang berkomunikasi dengan

pasien

Gangguang tidur Lelah

Penurunan konsentrasi Sedih

Rasa bersalah Penurunan konsentrasi

Kebutuhan dukungan pelayanan pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
Ketidakmampuan memenuhi peran
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
yang diharapkan
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga kurang berpartisipasi membuat
keputusan
Keluarga dapat mengunjunjungi pasien di luar waktu dalam perawatan pasien
berkungjung