KEPALA SURAT INSTANSI MASING-MASING

SURAT IZIN
Nomor:----------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/Nomor Pegawai :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini memberikan izin kepada calon peserta untuk mengikuti Program Beasiswa
S2 (Magister) Arkeologi yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan bekerja sama dengan Jurusan Ilmu
Arkeologi, Fakultas Ilmu Budaya, Universitas Gajah Mada.

Adapun identitas calon peserta Program Beasiswa S2 (Magister) Arkeologi adalah

sebagai berikut:
Nama :
NIP/Nomor Pegawai :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

,.2015

Mengetahui
Kepala Dinas/Setingkat Eselon 2/ Kepala Unit/Instansi -------
Direktur/Ketua Yayasan

Nama Nama
NIP NIP

Nb: Untuk staf surat izin ditandatangani oleh Eselon 3, sedangkan untuk pejabat struktural
ditandatangani oleh Eselon 2.