TEMPAT :
TANGGAL :
N NAMA TGL LAHIR UMU STATUS FAKTOR PENDIDIK PEKERJA JLH ALAMAT T.TANGAN
R RESIKO AN AN ANAK
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
RSUD.Dr.H.KUMPULAN PANE
KOTA TEBING TINGGI
KORDINATOR VCT