No Nama Variabel
1 Nomer Registrasi (10
digit), Pojok kiri atas
2 Alamat
3 Kab/Kota
4 Seksualitas
5 Umur
6 Pendidikan terakhir
7 Status Perkawinan
8 Jumlah anak kandung Jumlah anak kandung yang masih hidup
9 Status Kehamilan
10 Umur anak terkecil
11 Tipe kelompok Risiko
(boleh disi lebih dari
satu)
Definisi dan intruksi Lokasi
10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan Form VII --> Kode Klien
sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama:ditulis 4 huruf pertama nama klien
(Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit
ke-empat ditulis angka nol).
2 digit kedua: ditulis 2 angka bulan kelahiran pasien. Jika
pasien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya tulis "00"
2 digit ketiga: ditulis 2 angka tanggal kelahiran pasien.
Jika pasien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya tulis "00"
2 digit keempat: ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran
pasien. Jika pasien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya tulis
"00"
Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut:
Arie770128 (Pojok Kiri atas) . Nama klien : Arie,Tahun
kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28
Catatan: Apabila klien dirujuk ke pelayanan klinis oleh IA
maka no registrasi yang diisi adalah no registrasi yang
terdaftar di IA tersebut
Tulis alamat lengkap untuk mempermudah kegiatan
penanganan lebih lanjut (nama jalan)
Isi asal Kab/Kota pasien berasal
Lingkari angka sesuai jawaban pasien Form VII --> jenis Klien
Lingkari angka 1 "Laki-laki" bila seksualitasnya Laki-laki
Lingkari angka 2 "Perempuan" bila seksualitasnya
Perempuan
Jika "Waria" maka seksualitasnya adalah laki-laki
Tulis umur sesuai dengan umur pasien dalam tahun pada Form VII --> Umur klien
saat ulang tahun terakhir
Tulis pendidikan terakhir pasien contoh jika pasien sekolah Form VII --> Pendidikan
sampai kelas 2 SMP maka isi variabel ini dengan SMP
Lingkari angka 1 "Menikah": bila pasien masih terikat tali Form VII -->Status hubungan
perkawinan
Lingkari angka 2"Tidak Menikah" bila pasien belum janda --> Pernah menikah
pernah menikah
Lingkari angka 3"Pernah menikah" bila pasien pernah
terikat tali perkawinan sekarang sudah tidak (janda, duda)
Form VII --> Jumlah anak
Lingkari angka Trimester I jika kehamilan berumur Form VII --> Masa kehamilan
antara bulan pertama hingga bulan ketiga
Lingkari angka Trimester II jika kehamilan berumur
antara bulan ketiga hingga keenam
Lingkari angka Trimester III jika kehamilan berumur
antara bulan keenam hingga kesembilan
Umur anak kandung yang paling muda isi dalam tahun
Pilih jawaban yang sesuai dengan menuliskan nomor pada Form VII --> Kode Klien
kotak yang tersedia
1. Pekerja Seks : jelas
Jika menjawab pekerja seks maka akan ada pilihan
WPS Langsung adalah wanita yang menjajakan seks dan Diisi spesifik jka pekerja seks
tidak mempunyai profesi/pekerjaan lain. Biasanya ditandai dibuat kategori langsung atau
dengan lokasi kerja di lokalisasi/resosialisasi maupun di tidak
jalanan.
 Diisi spesifik jka pekerja seks
dibuat kategori langsung atau
tidak
No Nama Variabel Definisi dan intruksi Lokasi

WPS Tidak Langsung adalah wanita yang berprofesi

ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburan seperti bar,
diskotek, karaoke, pub, warung minum, warung remang-
remang, panti pijat, dll dan juga melakukan transaksi
seksual.
Setelah mengisi kelompok pekerja seks maka
diharapkan mengisi informasi lama menjadi Pekerja
seks
Contoh : jika sudah melakukan selama tiga tahun terakhi isi
kolom tahun dengan angka 3 dan 0 untuk bulan jika kurang
dari 1 tahun isi 0 untuk kolom tahun dan 6 dalam kolom
bulan
2. Waria (wanita dan pria) adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis
merasa sebagai wanita
3. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
Setelah mengisi kelompok penasun maka diharapkan
mengisi informasi sudah berapa lama menjadi penasun

Contoh : jika sudah melakukan selama tiga tahun terakhi isi

kolom tahun dengan angka 3 dan 0 untuk bulan jika kurang
dari 1 tahun isi 0 untuk kolom tahun dan 6 dalam kolom
bulan
4. MSM Suka Hubungan seks dengan sesama Laki-laki
(LSL): adalah laki-laki yang melakukan seks anal
(receptive/dianal maupun penetrative/menganal) dengan
sesama lak-laki. meskipun berperilaku biseksual
(melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan
wanita).
5. Pelanggan Pekerja seks : jelas
6. Penderita TB: Jika klien adalah pasien Tb dan mengikut
pengobatan TB
7. Pasangan Kelompok Risti adalah pasangan seks dari
populasi risiko tinggi meliputi:
a. Pasangan WPS langsung
b. Pasangan WPS tidak langsung
c. Pasangan PPS
d. Pasangan MSM.
e. Pasangan waria
f. Pasangan Penasun
8. WBP (warga binaan Penjara) : jika klien sedang
menjalani hukuman di dalam lapas atau penjara
9. Lainnya : Jika tipe KD pasien tidak termasuk dalam
kategori tersebut diatas
Jika klien termasuk dalam kategori lainnya maka
diharapkan mengis jenis kelompok resikonya

12 Pekerjaan Status pekerjaan klien Form VII --> Pekerjaan

Sekarang
Lingkari angka 1 tidak bekerja bila klien tidak memiliki diisi jika klien memiliki pekerjaan
penghasilan (termasuk pelajar)
Lingkari angka 2 bekerja bila klien memiliki penghasilan
dari apapun usaha yang ia lakukan (termasuk pekerjaan
informal)
13 Jenis pekerjaan Macam pekerjaan jika ia memiliki status bekerja Form VII --> Pekerjaan
Sekarang
14 Tanggal Pretest Tuliskan terlebih dahulu tanggal, bulan, dan tahun sesuai Form VII --> Tanggal
saat pasien datang ke klinik untuk konseling pra testing

15 Status Pasien 1. Baru : Pertama kali melakukan kunjungan ke layanan

VCT
2. lama : sudah pernah melakukan kunjungan ke layanan
VCT (secara lengkap)
No Nama Variabel Definisi dan intruksi Lokasi

16 Alasan testing 1.Ingin tahu saja : jika klien datang hanya ingin
mengetahui statusnya (termasuk untuk sekolah, asuransi)

2.Mumpung gratis : jika klien datang karena tidak

membayar (ada test gratis)
3.Untuk bekerja : jika klien datang untuk mendapatkan
pernyataan bebas AIDS untuk keperluan bekerja.

4.Ada gejala tertentu : jika pasien datang karena

merasa bergejala HIV/AIDS (termasuk rujukan dari dokter
karena memiliki gejala)
5.Akan menikah : jika pasien datang karena ingin
mengetahui statusnya sebelum menikah
6.Merasa berisiko : jika pasien merasa terpapar dengan Form IX --> klien beresiko
faktor risiko tinggi terhadap infeksi HIV dengan seseorang yang
terinfeksi

7.Rujukan : jika pasien dirujuk oleh lembaga untuk

mengikuti pelayanan VCT dan sebutkan darimana klien
dirujuk
8.Tes ulang (window period) : jika pasien melakukan Form VII --> Membutuhkan tes
tes kembali karena anjuran dari konselor ulang

9.Lainnya : jika alasan testing klien tidak termasuk

dalam kategori di atas
17 Mengetahui Adanya
Tes dari Informasi darimana klien mengetahui jenis layanan
18 Pernah tes HIV Keterangan klien pernah melakukan tes HIV sebelumnya Form IX --> Pengalaman Tes
sebelumnya
19 Dimana Keterangan tempat klien melakukan tes HIV terakhir

20 Kapan Tuliskan terlebih dahulu tanggal, bulan, dan tahun ketika Form IX --> Pengalaman Tes
klien datang untuk melakukan tes HIV terakhir

21 Hasil Keterangan hasil tes HIV terakhir klien Form IX --> Pengalaman Tes

22 Kesediaan Untuk Test Ketersedian klien untuk datang kemabali untuk tes Form IV --> diisi jika klien
menandatangani form ini
23 Hubungan seks Pernah melakukan hubungan seks melalui vaginal tanpa Form VII --> Hubungan seks
vaginal berisiko menggunakan kondom dan keterangan kapan terakhir kali vaginal
melakukannya
24 Anal seks berisiko Pernah melakukan hubungan seks melalui anal tanpa Form VII --> Anal seks
menggunakan kondom dan keterangan kapan terakhir kali
melakukannya
25 Bergantian peralatan Pernah memakai peralatan suntik secara bergantian dan Form VII --> Bergantian
suntik keterangan kapan terakhir kali melakukannya peralatan suntik

26 Transfusi darah Pernah melakukan transfusi darah dan keterangan kapan Form VII --> Produk darah
terakhir kali melakukannya
27 Transmisi Ibu ke Memiliki ibu dengan HIV positive dan kapan terjadi
Anak transmisi ?!?
28 Lainnya Paparan lainnya yang memungkinkan terjadinya transmisi Form VII --> Pajanan
HIV, seperti: terkena jarum suntik Okupasional, Tato, Riwayat
kekerasan seksual, oral seks

29 Tanggal Tes HIV Tuliskan terlebih dahulu tanggal, bulan, dan tahun sesuai Form VIII --> Tanggal Tes
saat pasien datang ke klinik untuk melakukan tes HIV Klien

30 Jenis Tes HIV Lingkari jawaban sesuai dengan jenis tes HIV yang Form XII --> Jenis
dilakukan Pemeriksaan
31 Hasil Tes R1 Lingkari salah satu dari hasil testing pertama sesuai dengan Form XII --> Hasil Pemeriksaan
hasil laboratorium. 1 Tuliskan Jenis reagen
1.Lingkari 1 jika hasil reaktif
2.Lingkari 2 jika hasil non reaktif
 Form XII --> Hasil Pemeriksaan
1 Tuliskan Jenis reagen
No Nama Variabel Definisi dan intruksi Lokasi

3. Sebutkan nama reagen yang dipergunakan untuk

melakukan tes tersebut
32 Hasil Tes R2 Lingkari salah satu dari hasil testing kedua sesuai dengan Form XII --> Hasil Pemeriksaan
hasil laboratorium. 2 Tuliskan Jenis reagen
1.Lingkari 1 jika hasil reaktif
2.Lingkari 2 jika hasil non reaktif
3. Sebutkan nama reagen yang dipergunakan untuk
melakukan tes tersebut
33 Hasil Tes R3 Lingkari salah satu dari hasil testing ketiga sesuai dengan Form XII --> Hasil Pemeriksaan
hasil laboratorium. 3 Tuliskan Jenis reagen
1.Lingkari 1 jika hasil reaktif
2.Lingkari 2 jika hasil non reaktif
3. Sebutkan nama reagen yang dipergunakan untuk
melakukan tes tersebut

34 Kesimpulan hasil tes Kesimpulan dari beberapa hasil tes yang telah dilakukan Form XII --> HIV 1
HIV
Lingkari 1 Negatip jika semua hasil tes negatip

Lingkari 2 Positip jika semua hasil tes positip

Lingkari 3 Inderteminate jika ada dua jawaban yang
berbeda dari beberapa tes yang telah dilakukan

35 Tanggal Konseling Tuliskan terlebih dahulu tanggal, bulan, dan tahun ketika Form VIII --> Tanggal
Paska Tes klien datang untuk melakukan konseling setelah tes

36 Terima hasil Lingkarilan salah satu dari keterangan menerima hasil Form VIII --> isi dari
testing ya atau tidak Keterangan konselor
37 Tindak Lanjut Tindak lanjut dari kesimpulan hasil tes Form IX --> Rujukan
Lingkari 1 Rujuk ke MK jika klien dianjurkan ke tempat
pelayanan managemen kasus
Lingkari 2 Rujuk ke RS jika klien dianjurkan ke rumah
sakit untuk perawatan dan dukungan lebih lanjut

Lingkari 3 Rujuk ke rehab jika klien dianjurkan untuk

ke tempat rehabilitasi untuk perawatan dan dukungan lebih
lanjut
Lingkari 4 Rujuk ke LSM jika klien dianjurkan untuk
dirujuk ke LSM yang memiliki layanan HIV
Lingkari 5 Datang kembali/masa jendela jika klien
dianjurkan untuk datang kembali ke layanan tersebut untuk
konseling lanjutan/tes ulang

Lingkari 6 Rujuk ke dokter jika klien dianjurkan untuk

dirujuk kembali ke dokter
38 Nama Konselor Bubuhkan tanda tangan konselor dan nama lengkap Form VIII--> Nama konselor
konselor yang telah melakukan pra dan pasca testing
konseling
39 Status Klinik Lingkari pada kolom yang sesuai Isi sesuai layanan Klinik
Klinik Utama: Lingkari 1 "Klinik Utama" pada kolom yang
sesuai jika tempat VCT di klinik utama
Satelit: Lingkari 2 "Satelit" pada kolom yang sesuai bila
tempat VCT di lakukan di klinik satelit
Mobile Klinik: Lingkari 3 "Mobile Klinik" pada kolom yang
sesuai bila tempat pemeriksaan klinik adalah di mobile
klinik.