SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari almarhum MAHDIN MAY.
Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum MAHDIN MAY,
Lahir di Alor Kecil pada tanggal, 26 Juni 1953, tempat tinggal terakhir di RT001/RW001,
Desa/Kelurahan Alor Kecil, Kecamatan Alor Barat Laut, Kabupaten Alor. Telah meninggal dunia di
Desa/Kelurahan Alor Kecil pada tanggal, 16 September 2009. Sesuai surat keterangan kematian yang
dikeluarkan oleh Kepala Desa Alor Kecil, Nomor : Pem/00/07/AK/V/2014 tanggal, 02 Mei 2014,
semasa hidupnya almarhum menikah dengan istrinya yang bernama HALIMAH M. MUDILUANG.
Yang kini masih hidup dan telah dilahirkan 5 orang anak yaitu :
No Nama Tempa/Tanggal Lahir Pekerjaan
1 RAHMAD MAY Alor Kecil, 01-01-1979 Karyawan Swasta
2 MASLAN SULAIMAN Alor Kecil, 28-05-1981 Belum/Tidak Bekerja
3 KASMIDIYANTI SULAIMAN Alor Kecil, 14-07-1983 Wiraswasta
4 MONTIA SULAIMAN Alor Kecil, 25-021988 Bidan
5 WARDY SULAIMAN MAY Alor Kecil, 25-03-1996 Pelajar/Mahasiswa

Demikian kami 5 orang anak tersebut adalah ahli waris yang syah dari almarhum MAHDIN MAY.
KALABAHI,

PARA AHLI WARIS

No Nama Tanda Tangan

1 HALIMAH M. MUDILUANG 1. ...

2 RAHMAD MAY 2. ...
3 MASLAN SULAIMAN 3. ...
KASMIDIYANTI SULAIMAN 4. ..
4
MONTIA SULAIMAN 5. ..
5 6. ...
6 WARDY SULAIMAN MAY

SAKSI-SAKSI

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. KTP : No. KTP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Dikuatkan oleh kami;
Dikuatkan oleh kami; Dibenarkan oleh kami;
Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :
Camat Lurah/Kepala Desa

.. ..
NIP NIP

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
No Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
1 HALIMAH M. MUDILUANG Alor Kecil, 19-08-1954 Wiraswasta
2 RAHMAD MAY Alor Kecil, 01-01-1979 Karyawan Swasta
3 KASMIDIYANTI SULAIMAN Alor Kecil, 14-07-1983 Wiraswasta
4 MONTIA SULAIMAN Alor Kecil, 25-021988 Bidan
5 WARDY SULAIMAN MAY Alor Kecil, 25-03-1996 Pelajar/Mahasiswa

Dalam hal ini selaku ahli waris yang syah dari almarhum MAHDIN MAY menyatakan dengan
sebenarnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa :
1. Ayah kami MAHDIN MAY Lahir di Alor Kecil pada tanggal, 26 Juni 1953, Telah meninggal
dunia di Desa/Kelurahan Alor Kecil pada tanggal, 16 September 2009. Sesuai surat keterangan
kematian yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Alor Kecil, Nomor : Pem/00/07/AK/V/2014
tanggal, 02 Mei 2014.
2. Bahwa khusus terhadap hak warisan berupa sebidang tanah hak milik dengan M yang
terletak di Desa/Kelurahan Alor Kecil, Kecamatan Alor Barat Laut, Kabupaten Alor dengan
batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Seluasm2 (Meter Persegi) dengan ini kami telah sepakat
dan menyatakan menolak hak kami sebagai ahli waris atas tanah tersebut dan menyatakan kepada
saudara kami MASLAN SULAIMAN untuk di daftarkan atas namanya sendiri sebagai yang berhak atas
tanah warisan tersebut.
3. Bahwa terhadap bidang tanah tersebut kami tidak akan melakukan tuntutan maupun gugatan baik
perdata maupun pidana tentang hak kepemilikannya kepada pihak yang menjadi pemiliknya
menurut hukum sebagai akibat dari Surat Pernyataan penolakan Ha katas bagian warisan
tersebut.
4. Dan apabila ada gugatan dikemudian hari dari pihak manapun, kami bersedia bertanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana dengan tidak melibatkan pihak manapun juga.
Demikian surat pernyataan penolakan warisan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sdar dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa dipaksakan oleh pihak manapun juga dan selanjutnya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Warisan Yang Menolak Warisan

1. RAHMAD MAY
2. KASMIDIYANTI SULAIMAN
3. MONTIA SULAIMAN
MASLAN SULAIMAN 4. WARDY SULAIMAN MAY