TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN :
Tanggal : Kamis, 9 Juni 2016
Jam : 16.00 WIB
Tempat : Ruang Melati RSUD Ambarawa
B. IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Tanggal Masuk RS : 7 Juni 2016
Nama : Tn.W Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 10 Juni 1963 Umur : 56 Tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : SD Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan :IRT
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa :Indonesia
Alamat : Kepil RT02/RW04 Kebumen, Alamat : Kepil 02/04 Banyu Biru
Banyu biru

C. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh dadanya sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari sebelumnya, sesak dirasakan
terus-menerus dan semakin meningkat, pasien juga mengeluh batuk dengan
bunyi ngik-ngik. Selama dirumah pasien minum obat neonapsin dari warung
jika maresa sesak nafas.
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dirawat dirumah sakit dengan
diagnosa yang sama yaitu asma. Pasien tidak merokok dan pasien tidak ada
alergi terhadap debu dan suhu dingin
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang diderita oleh pasien. Pasien mengatakan keluarga tidak ada
yang pernah terkena TBC, kanker dan penyakit menurun lainnya seperti
Hipertensi, Diabetes melitus, jantung dan lain sebagainya.
5. Pola Fungsi Kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan bila sakit: pasien mengatakan jika sakit membeli obat
diwarung.
b. Pola Aktivitas Latihan
Skala 0 : Mandiri. Pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti
makan, mandi, berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas dan berjalan
masih dapat dilakukan mandiri tanpa bantuan orang lain atau alat bantu.
c. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Riwayat Nutrisi :
Porsi Makan :
a) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan teratur 3x/hari, makan habis 1 porsi
makan, kombinasi sayuran dan lauk pauk, tidak mengalami
mual muntah serta tidak mengalami kesulitan dalam menelan
b) Selama sakit :
Pasien mengatakan makan teratur 3x/hari, makan habis
setengah porsi makan, kombinasi sayuran dan lauk pauk, tidak
mengalami mual muntah serta tidak mengalami kesulitan dalam
menelan.
2) Riwayat metabolik
Jumlah minum :
a) Sebelum sakit : 7-8 gelas/hari
b) Selama sakit : 4-5 gelas/hari

d. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit :
BAB :1 kali/hari
Konsentrasi : Padat
Warna : Kuning kecoklatan
BAK : 3-4 kali/hari
Warna : Kuning
Tidak ada keluhan
b) Selama sakit :
Belum BAB selama sakit
Konsentrasi :-
Keluhan : Kesulitan BAB
BAK : 3-4 kali/hari
Warna : Kuning
Tidak Terpasang Kateter
e. Pola Kebersihan diri
Mandi : Sebelum sakit 1 kali sehari
Selama sakit 1 kali sehari
 Gosok gigi dan keramas :
Sebelum sakit gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali
Selama sakit pasien belum gosok gigi dan keramas
Ganti baju : Sebelum sakit 2 kali sehari
Selama sakit 1 kali sehari

f. Pola Tidur dan Istirahat

Kebiasaan Tidur
1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 22.00 WIB dan
terbangun pada malam hari kira-kira pukul 24.00 malam, tertidur
kembali kira-kira pukul 01.00 dan terbangun kembali ketika waktu
subuh kemudian tidur lagi pukul 05.00-07.00 pagi, tidak tidur
siang, pasien terkadang merasa tidak nyenyak dan sesak didada
2) Selama sakit :
Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 21.00 dan terbangun
pukul 03.00 dan sampai pagi tidak tidur kembali, kadang tidur
siang, Pasien terkadang merasa sesak didada

g. Pola Kognitif Persepsi

Kesadaran Compos Mentis
Penglihatan Normal, pandangan masih baik, tidak menggunakan alat
bantu
Pendengaran Normal, pendengaran sudah mulai berkurang, tidak
menggunakan alat bantu
Berbicara Normal, pasien orientasi penuh dan mampu berbicara
dengan jelas
Perasa Pengecapan masih berfungsi dengan baik
Motorik Pasien mampu mengikuti perintah sederhana, seperti
mengangkat tangan
h. Pola Toleransi dan Koping terhadap Stress
Pola toleransi : Pasien takut untuk memeriksakan
kondisinya karena takut dengan vonis yang akan diberikan oleh dokter.
Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dapat menerima kondisinya yang
sakit
Koping terhadap stress : Pasien mengatakan jika ada masalah,
pasien mencoba bercerita atau berdiskusi dengan istrinya untuk
meringankan masalahnya
i. Konsep Diri
Gambaran diri : sedang sakit
Ideal diri : Menerima diri
Harga diri : Percaya diri positif
Peran diri : Minimal
Identitas diri : Persepsi diri (pasien yakin penyakitnya akan
sembuh)

j. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit kelamin, pasien
sudah menikah dan memiliki 2 orang anak

k. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum Sakit :
Pasien sebagai kepala rumah tangga, dan hubungan dengan keluarga
maupun tetangga baik
Selama Sakit :
Peran selama sakit tidak dapat dilakukan karena sakitnya, Hubungan
pasien dengan sesama pasien saat dirawat baik dan tidak terganggu

l. Pola Nilai dan keyakinan

Sebelum sakit :
Pasien menganut Agama Islam dan menjalankan ibadah secara teratur
Selama Sakit :
Pasien meganut agama islam dan belum dapat berbidaha secara teratur
karena sakitnya
D. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital :
Nadi : 115 x/menit,
Suhu : 36,7 0C
TD : 100/60 mmHg
RR : 28 x/mnt
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk kepala bulat mesosephal, tidak lesi pada kepala,
wajah tampak simetris
1) Rambut : Warna hitam keputih putihan, keadaan rambut
bagus dan tumbuh subur, tidak rontok, tidak ada benjolan
2) Mata : Mata tampak simetris, tidak ada pembengkakan,
sklera tampah putih kemerahan, kornea jernih, pupil bulat dan
simetris bila ada rangsang cahaya pupil mengecil
3) Hidung : Hidung simetris, tidak ada sekret hidung, ada
septum, terpasang oksigen bentuk selang nasal pada hidung
4) Mulut : Gigi klien tampak kuning kecoklatan, warna bibir
tidak pucat, mukosa kering, lidah normal tidak pucat
5) Telinga : Daun telinga normal, saluran telinga ada serumen,
membran tipani mengkilat, fungsi pendengaran mulai berkurang

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Ketiak : normal, tidak ada benjolan
d. Dada : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
dan penonjolan
1) Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk Simetris, tetapi saat klien bernafas
terlihat pengembangan dada yang tidak simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi whezzing (mengi)
Auskultasi : Bunyi nafas pasien terdengar
normal/vesikuler
2) Jantung : Normal, Denyut jantung teratur 115x/menit
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
e. Perut(Abdomen) :
Inspeksi :Abdomen simetris, tidak ada pembengkakan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tumor
Perkusi : Tidak terdengar bunyi bising usus
Auskultasi : Peristaltik usus 4-6 kali/ menit
Vulva :-
f. Ekstremitas : Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus
RL(ringer laktat)
Ekstermitas atas tangan kanan terpasang gelang identitas pasien
Ekstermitas bawah kaki kanan normal tidak ada edema
Ekstermitas bawah kaki kiri normal tidak ada edema
g. Anus : - (px tidak berkenan untuk dilakukan
pemeriksaan)
h. Genetalia : laki-laki, tidak terpasang kateter
i. Kulit : tampak kering

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi 14,8 13,2-17,3 g/dl
Glukosa Sewaktu 174 74-106 Mg/dl
SGOT 25 0-50 Iu/l
SGPT 28 0-50 Iu/l
Asam urat 5,60 2,7 Mg/dl
kolestrol 165 <200 -
ureum 19,5 10-50 Mg/dl

Pemeriksaan radiologi kamis , 10 juni 2016

Klinis : sesak
Paru-paru bentuk dan letak normal, pulmo : tampak bercak dilapangan atas
paru kiri dan parakardinal kanan, paru-paru tidak membesar, terjadi gambaran
pneumonia proses spesifik

Pengobatan :
a. Ambroxol 3x1 tablet
b. Sabutamol 4 mg 3x1 tablet
c. D5+ aminophilin 1 ampul 10 tetes/menit
d. Nebulizenr1 ventolin+pulmicort (extra)
e. Injeksi dextramathason (extra)
f. Pemasangan Infus RL 20 tpm : meringankan asma
g. Pemasangan Oksigenasi : 4 liter/menit
F. ANALISA MASALAH
DS:
Pasien mengatakan lemas
Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
Gangguan Cairan dan Elektrolit serta Nutrisi
Nafas tersengal-sengal

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
S : pasien mengatakan sesak nafas
O: Nafas tersengal-sengal
A: masalah belum teratasi
P: Pemberian O2 nasal 4 liter/menit

H. PENATALAKSANAAN
POLA NAFAS
1. Atur Posisi klien Semi flower
2. Beri O2 nasal 4 liter/menit
I. EVALUASI
1. Sesak nafas pada pasien dapat berkurang dengan pemberian oksigen
( 10 Juni 2016, 06.00 WIB)
2. Pasien dapat bernafas dengan baik menggunakan nasal canul dalam
pemakaian oksigenasi ( 10 juni 2016, 06.10 WIB)
3. Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler ( 10 juni 2016,
06.15 WIB)
4. Setelah diberikan konseling, pasien paham tentang asupan makanan
yang harus dipenuhi untuk kebutuhan eliminasi dan nutrisi (10 juni
2016, 06.25 WIB)
5. Setelah diberikan konseling, pasien paham mengenai cara merawat
kebersihan diri ( 10 juni 2016, 06.30 WIB)
 ====================
Lampiran Tindakan Keperawatan

1. Alat dan bahan

-Tabung oksigen lengkap
-Flowmeter dan humidifer
-Nasal kanul
2. Tujuan
Memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah saat kebutuhan
oksigen minimal.
Memberikan oksigen yang tidak terputus klien makan dan minum.

3. Cara Kerja dan Rasionalisasi

Cara kerja :
-Cuci tangan
- Terangkan prosedur pada klien
- Atur posisi klien yang nyaman(semi fowler)
- Atur peralatan oksigen dan humidiflier
-Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke humidiflier dengan
aliran oksigen yang rendah,beri pelicin(jelly) pada kedua ujung
kanula
-Masukan ujung kanula ke lubang hidung
-Fiksasi selang oksigen
-Alirkan oksigen sesuai kebutuhan
-Tanyakan respon pasien terhadap pemasangan oksigen
-Rapikan alat dan berpamitan kepada pasien
 -Pendokumentasian kegiatan
Rasionalisasi
- Mengetahui adanya penyimpangan data dan untuk intervensi
selanjutnya
- Mengurangi rasa sesak
- Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus
dan relaksasi
- Dengan latihan nafas dalam dapat membantu mengurangi sesak
dan melebarkan jalan nafas
- Dengan posisi ini akan mempermudah fungsi pernafasan
dengan menggunakan gravitasi.
-meminimalkan kesalahan dalam pemberian asuhan keperawatan

4. Kesenjangan teori dan praktik tindakan keperawatan serta solusinya

Kesenjangan teori : Antara teori dengan praktik dilapangan ada
sedikit perbedaan mengenai prinsip steril pada perawat maupun alat
yang akan digunakan.