KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

A. Pengkajian
Fokus pengkajian menurut Firman S (2006), yaitu :
1. Wawancara
a. Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya (tonsillitis)
b. Apakah pengobatan adekuat
c. Kapan gejala itu muncul
d. Apakah mempunyai kebiasaan merokok
e. Bagaimana pola makannya
f. Apakah rutin / rajin membersihkan mulut
2. Pemeriksaan fisik

Data dasar pengkajian menurut Doengoes, (1999), yaitu :

a. Intergritas Ego
Gejala : Perasaan takut
Khawatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan
keluarga, kemampuan kerja, dan keuangan.
Tanda : ansietas, depresi, menolak.
b. Makanan / Cairan
Gejala : Kesulitan menelan
Tanda : Kesulitan menelan, mudah terdesak, inflamasi,
kebersihan gigi buruk.
c. Hygiene
Tanda : Kesulitan menelan
d. Nyeri / Keamanan
Tanda : Gelisah, perilaku berhati-bati
Gejala : Sakit tenggorokan kronis, penyebaran nyeri ke telinga
 e. Pernapasan
Gejala : Riwayat merokok / mengunyah tembakau, bekerja
dengan serbuk kayu, debu.

Hasil pemerisaan fisik secara umum di dapat :

1. Pembesaran tonsil dan hiperemis
2. Letargi
3. Kesulitan menelan
4. Demam
5. Nyeri tenggorokan
6. Kebersihan mulut buruk
3. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan usap tenggorok : pemeriksaan ini sebaiknya

dilakukan sebelum memberikan pengobatan, terutama bila keadaan
memungkinkan. Dengan melakukan pemeriksaan ini kita dapat
mengetahui kuman penyebab dan obat yang masih sensitif
terhadapnya.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
1. Pre Operasi
Kerusakan menelan berhubungan dengan proses inflamasi.
Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil.
2. Post Operasi
Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, diskontinuitas
jaringan.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif.
Kurang pengetahuan tentang diet berhubungan dengan kurang
informasi.
C. Intervensi
Pre Operasi

Dx 1 : Kerusakan menelan berhubungan dengan proses inflamasi.

NOC : Perawatan Diri : Makan
Tujuan : Setelah dlakukan tindakan keperawatan terapi menelan
selama 3 x24 jam diharapkan tidak ada masalah dalam makan dengan
skala 4 sehingga kerusakan menelan dapat diatasi
Kriteria hasil:
1. Reflek makan
2. Tidak tersedak saat makan
3. Tidak batuk saat menelan
4. Usaha menelan secara normal
5. Menelan dengan nyaman
Skala : 1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak ada masalah
NIC : Terapi menelan
Intervensi :

1. Pantau gerakan lidah klien saat menelan

2. Hindari penggunaan sedotan minuman

3. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi ke depan untuk

menyiapkan menelan.

4. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan dan penenangan

pasien selama makan / minum obat.

Dx 2 : Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil.

NOC : Kontrol Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manejemen nyeri
selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah dalam nyeri dengan
skala 4 sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil :

a. Mengenali faktor penyebab.

b. Mengenali serangan nyeri.

c. Tindakan pertolongan non analgetik

d. Mengenali gejala nyeri

e. Melaporkan kontrol nyeri

Skala : 1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
NIC : Menejemen Nyeri
Intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.

2. Ajarkan teknik non farmakologi dengan distraksi / latihan

nafas dalam.

3. Berikan analgesik yang sesuai.

4. Observasi reaksi non verbal dari ketidanyamanan.

Anjurkan pasien untuk istirahat.

Post Operasi
Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, diskontinuitas
jaringan.
NOC : Level Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manejemen nyeri
selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah tentang nyeri dengan
skala 4 sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil :

a. Melaporkan nyeri

b. Frekuensi nyeri.

c. Lamanya nyeri

d. Ekspresi wajah terhadap nyeri

Skala : 1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Menejemen Nyeri
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Ajarkan teknik non farmakologi dengan distraksi / latihan nafas
dalam.
3. Berikan analgesik yang sesuai.
4. Observasi reaksi non verbal dari ketidanyamanan.
5. Tingkatkan istirahat pasien.
Dx 2 : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.
NOC: Kontrol Infeksi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kontrol infeksi selama
3 x 24 jam diharapkan tidak ada infeksi dengan skala 4 sehingga
resiko infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil:
a. Dapat memonitor faktor resiko
b. Dapat memonitor perilaku individu yang menjadi faktor resiko
c. Mengembangkan keefektifan strategi untuk mengendalikan infeksi.
d. Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko.
Keterangan Skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC: Kontrol Infeksi
Intervensi:. Ajarkan teknik mencuci tangan dengan benar.
b. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan.
c. Lakukan perawatan aseptik pada semua jalur IV.
d. Lakukan teknik perawatan luka yang tepat.