KRITERIA SK SOP DOKUMEN LAIN

9.1.1 Kebijakan kepala Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti

puskesmas yang kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
mewajibkan semua pelayanan klinis
praktisi klinis
berperan aktif dalam
upaya peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
ADMEN SK penetapan indikator- Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
indikator mutu/kinerja pelaporan berkala indikator mutu klinis
klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis
SK penanganan KTD, SOP penanganan Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
KTC, KPC, KNC. KTD, KTC, KPC, KNC. kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak
lanjutnya
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
Kebijakan tentang Panduan Manajemen risiko klinis,
penerapan
manajemen risiko
klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien, dan monitoring
 serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan
9.1.2 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) terhadap
perilaku petugas klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
Kebijakan yang Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan
menetapkan tata budaya mutu dan keselamatan pasien
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indicator perilaku petugas klinis
9.1.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1 Kebijakan penetapan Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P
area prirotias untuk menentukan area prirotias
dengan
mempertimbangkan
3H+1P
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
 dilaksanakan secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

Keputusan Kepala Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area

Puskesmas tetnang prioritas
area prirotias
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit pelayanan
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
9.2.2 SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
SOP tentang Bukti proses penyusunan standar/prosedur
prosedur layanan klinis
penyusunan layanan
klinis
9.3.1 SK tentang indikator Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
 penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
9.3.2 SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penentapan
indicator mutu
dengan target yang
jelas
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
9.3.3 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.1 Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukan tim Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
peningkatan mutu masing anggota tim
 layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2 Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis
dan keselamatan pasien
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis masalah mutu klinis
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Notulen pembahasan pada waktu penyusunan
program: pertimbangan apa yang digunakan
dalam penyusunan program mutu klinis dan
keselamatan pasien
Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan kegiatan dan penanggung
jawab masing-masing kegiatan
SK tentang petugas
yang berkewajiban
melakukan
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan
 klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4 SK penyampai SOP penyampai
informasi hasil informasi hasil
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota