Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

1 HAK PASIEN DAN - Saya mengerti dan memahami tentang HAK PASIEN DAN KELUARGA sesuai Undang Undang Kesehatan No. 44 tahun 2009 tentang
KELUARGA Rumah Sakit
- Pasien / Keluarga memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan setiap saat.
- Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk menyetujui / menolak prosedur terapi.
- Jika diperlukan Rumah Sakit, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter Penanggungjawab Pelayanan selama perawatan saya di
Rumah Sakit.
2 PELAYANAN - Saya memahami informasi tentang pelayanan kerohanian di Rumah Sakit sesuai agama / kepercayaan pasien, dan cara bimbingan
KEROHANIAN kerohanian sesuai fasilitas Rumah Sakit yang ada / keinginan pasien keluarga.
3 KEBUTUHAN - Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Rumah Sakit member akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang yang akan
PRIVASI menjenguk saya. (sebutkan nama/profesi jika ada permintaan)
- Saya mengijinkan / tidak mengijinkan privasi khusus (coret salah satu), sebutkan jika ada privasi khusus ..
4 PERSETUJUAN - Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di RSIA Ummu Hani Purbalingga dan dengan ini
PELAYANAN saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA Ummu Hani Purbalingga, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan yang lainnya untuk
KESEHATAN memberikan asuhan keperawatanpemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dikter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostic, radiologi dan
atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, namun TIDAK TERBATAS pada x-ray. Pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan dan
prosedur invasive seperti infuse, NGT, DDC, dan prosedur invasive lainnya, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
9kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis0, dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
5 PELEPASAN - Memahami informasi yang ada adalah diri saya, termasuk diagnostic, hasil laboratorium dan tes diagnostic yang akan digunakan untuk
INFORMASI perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaannya,
- Memberikan wewenang Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnostic, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan tidak
terbatas untuk meproses klaim asuransi dan atau lembaga pemerintahan,
- Memberikan wewenang Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnostic, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepadas anggota
keluarga / teman yang sudah saya tunjuk.

6 BARANG BERHARGA - Memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan barang-barang berharga milik saya dan saya secara pribadi
MILIK PRIBADI bertanggungjawab atas barang-barang berharga milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga milik
saya tersebut.
7 HASIL PELAYANAN - Saya menyadari bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada jaminan atas hasil pengobatan atau tindakan
yang akan diberikan. Saya akan mengikuti pengobatan medis sesuai prognosis Dokter sesuai dengan standart kedokteran, dan saya berharap
semoga diberikan yang terbaik oleh Tuhan YME.
8 TANGGUNGJAWAB - Saya mengijinkan Rumah Sakit untuk menagih pembayaran saya (termasuk kepada asuransi atau penjamin lain) untuk seluruh pelayanan
PEMBAYARAN medis, teknis dan fasilitas, lebih lanjut saya mengijinkan Rumah Sakit untuk memberikan informasi dari rekam medis yang diperlukan untuk
kepentingan pembayaran. Jika asuransi atau penjamin tidak menggung sebagian atau keseluruan tagihan, saya pribadi akan bertanggung
jawab untuk membayar biaya yang tidak ditanggung. Saya mengerti bahwa setiap pertanggungan kesehatan terhadap saya sesuai dengan
polis asuransi atau benefit yang saya miliki. Jika saya tidak diasuransikan maka saya setuju untuk bertanggungjawab secara penuh atas
pembiayaan yang timbul dari pelayanan kesehatan yang saya terima.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, Nama dan TTD Petugas
memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
(.)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan mengerti hal-hal diatas secara benar dan jelas Nama dan TTD Pasien

(.)