DATA DIRI

Nama : Aan Saanah

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Alamat Domisili :

No. Telp/HP :

Email :

Riwayat Pendidikan

Tahun 1999 :

Tahun 2002 :

Tahun 2005 : SMU Negeri 1 Beber

Tahun 2008 : AKFAR Muhammadiyah Cirebon

Pengalaman Kerja

Cirebon, 7 Februari 2017

Yang Membuat

( Willy Budikusumah)

LAMPIRAN : Daftar Seminar / Pelatihan / Workshop

 N Seminar / Pelatihan / Tanggal Institusi
o Workshop Pelatihan
1
2
3

RS SUMBER WARAS CIREBON

Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167

Telp (0231) 341079 342297, Fax (0231) 342112

Email : sumberwarasrs@yahoo.com

APLIKASI KREDESIALING

A. IDENTITAS NAKES
Nama pemohon : Willy Budikusumah
NIK : 0906108709
Tanggal Lahir : 6 Oktober 1987
Alamat : Link. Paing Rt. 002 Rw. 007
Sumber - Cirebon
No. Telp : 085 224 146 147
Email : willybudikusumahahnaf@gmail.com
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi / No. STR :
Nomor Iijazah : 062 / 2008
Nama Institusi Pendidikan : AKFAR Muhammadiyah Cirebon
Tanggal Lulus : 10 Nopember 2008
Kualifikasi Pendidikan : D III Farmasi

C. STATUS KREDENSIALIING YANG DIUSULKAN (berikan cek list

pada salah satu kotak)

Awal (Kredensial)
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan

RS SUMBER WARAS CIREBON

Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167

Telp (0231) 341079 342297, Fax (0231) 342112

Email : sumberwarasrs@yahoo.com

D. PERSYARATAN KREDENSIALING
 a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya,
tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya

Tidak

........................................................................................................
...........................

........................................................................................................
...........................

b. Apakah anda memiliki surat openugasan klinis yang menjelaskan

kewenangan klinis anda? Jika Ya. Tuliskan penugasan klinis dan
nomor surat penugasan klinik

Ya

Tidak

........................................................................................................
...........................

........................................................................................................
...........................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak

Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

........................................................................................................
...........................

........................................................................................................
...........................

RS SUMBER WARAS CIREBON

Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167

Telp (0231) 341079 342297, Fax (0231) 342112

Email : sumberwarasrs@yahoo.com

E. PERNYATAAN
Saya Mengatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini
adalah benar adanya apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang
tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :

Nama jelas : Willy Budikusumah

Tanggal : 8 Februari 2017

RS SUMBER WARAS CIREBON

Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Cirebon 45167

Telp (0231) 341079 342297, Fax (0231) 342112

Email : sumberwarasrs@yahoo.com

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama : Willy Budikusumah
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 6 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Link. Paing Rt. 002 Rw. 007 Sumber -
Cirebon
No. Telp/HP : 085 224 146 147
Email : willybudikusumahahnaf@gmail.com

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari

jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi

Pendidikan
D III 2008 Akademi Farmasi
Muhammadiyah
SMA 2005 SMU Negeri 1 Beber
SLTP 2003 SLTP Negeri 1 Cilimus
SD 2001 SD Negeri 3 Caracas

C. Data Pekerjaan

Tahun Perusahaan / Institusi Jabatan

Cirebon, 15 Desember
2016

Willy Budikusumah