Step 3

1. Anatomi, histologi, sistem saraf pusat!

Pelindung otak dan saluran pendarahan jika terjadi trauma!

Meningen & Cairan Cerebrospinal

3 buah selaput otak :
Duramater

Arachnoid

Piamater.
Fungsi : melindungi otak dari trauma.

Arteri pd duramater terutama arteri meningeal media seringkali robek

apabila terjadi fraktur pada tulang.

Cairan cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus khoroideus 30ml/jam.

Ventrikel lateralis foramen Monroe (foramen interventricularis) ventrikel
III ductus Mesencephalic (aquaductus Sylvius) ventrikel IV foramen
Luscha dan foramen Magendie hemisfer cerebri dan medula spinalis
MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT: EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR DEPRES CALVARIA
Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K) .Departemen Bedah Saraf.Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung

2. Jelaskan biomekanisme cedera otak pada trauma kepala!

Biomekanika Fisik Cedera Kepala

Kekuatan :
Gaya kontak : kontusio / laserasi pada scalp, fraktur tulang tengkorak, &
kontusio serebri pd tempat tumbukan.

Gaya inert : translasional, rotasional atau angular akselerasi /

deselerasi.

Mekanisme Cedera Otak Primer

Tanpa Benturan / Guncangan / Non Impact / Gaya Inert
Fenomena gerak : Akselerasi Deselerasi menyebabkan translasi,
rotasi, atau angulasi.

Benturan / Impact / Gaya Kontak

Perubahan Tekanan : coup vs contra coup.
Coup : benturan langsung pada tulang kepala.
Contra coup : berlawanan dengan benturan.
Mekanisme Cedera Otak Sekunder
Aliran darah otak normal : 50-55 ml/100 gram otak per menit.
Trauma : aliran darah ke otak 25-35 ml/100g otak per menit.
Aliran darah otak normal = tekanan arteri rata-rata 50-150 mmHg.
Aliran darah otak Autoregulasi tekanan darah & Autoregulasi metabolik.

Trauma : MAP 50 / > 150 mmHg

autoregulasi tidak berfungsi

aliran darah otak ~ tekanan perfusi otak

pressure-passive flow.

50 mmHg : iskemia.
>150 mmHg : tekanan tinggi intrakranial.

Mediator-mediator kimiawi pada Cedera Otak Sekunder

Asam amino eksitatorik, glutamat dan aspartat pembengkakan,
vakuolisasi, & kematian sel.

3 jenis reseptor asam amino eksitatori :

1.Kainate / - amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate (AMPA-KA)
2.N-methyl-D-Aspartate (NMDA)
3.asam amino eksitatorik metabotropik.

Mekanisme kerja :
Penurunan kadar kalium intraselular
Peningkatan kadar natrium intraselular
Influks dari kalsium bebas
Aktivasi fosfolipase C pembentukan inositol trifosfat & diasilgliserol
intraselular.

Asetilkolin, katekolamin, dopamin, & serotonin.

Peningkatan kadar asetilkolin : hilangnya kesadaran.
Kadar serotonin yang tinggi : rendahnya penggunaan glukosa oleh sel-sel otak.

Proses transmisi sinyal antar sinaps.

Sitokin : interleukin (IL-1 , IL-6) TNF.

Meningkatkan respon inflamasi

Cedera otak sekunder.
Kerusakan Autoregulasi Metabolik pada Cedera Otak Sekunder
(Kegagalan Pompa Na-K effluks K & influks Na + H2O : edema
sitotoksik ; Influks Ca bebas peningkatan radikal bebas)

MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT: EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR DEPRES CALVARIA
Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K) .Departemen Bedah Saraf.Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung

3. Mengapa pasien tidak sadar kemudian sadar lalu tidak sadar lagi?
4. Mengapa pasien nyeri kepala dan muntah sebelum tidak sadar lagi?
Muntah:
5. Patofisiologi TIK serta faktor faktor yang mempengaruhi?
MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT: EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR DEPRES CALVARIA
Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K) .Departemen Bedah Saraf.Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung

6. Apa yang dimaksud dengan cushing sindrom?

7. Mengapa ditemukan pada px echymosis, battles sign, epitaksis dan
otorrhea ?
Bagaimana membedakan darah yang berasal dari otak atau dari hidung?
Fraktur basis cranii?

Nosebleeds are due to the rupture of a blood vessel within the richly perfused
nasal mucosa. Rupture may be spontaneous or initiated by trauma. Nosebleeds
are reported in up to 60% of the population with peak incidences in those under the
age of ten and over the age of 50 and appear to occur in males more than females. [3

There are two types: anterior (the most common), and posterior (less
common, more likely to require medical attention). Sometimes in more severe
cases, the blood can come up the nasolacrimal duct and out from the eye. Fresh
blood and clotted blood can also flow down into the stomach and cause
nausea and vomiting. It is rarely fatal, accounting for only 4 of the 2.4 million
deaths in the U.S. in 1999.[1]


The vast majority of nose bleeds occur in the anterior (front) part of the
nose from the nasal septum. This area is richly endowed with blood vessels
(Kiesselbach's plexus). This region is also known as Little's area. Bleeding
farther back in the nose is known as a posterior bleed and is usually due to
bleeding from Woodruff's plexus, the area posterior to the middle turbinate,
where the sphenopalatine artery enters the nose. Posterior bleeds are often
prolonged and difficult to control. They can be associated with bleeding from
both nostrils and with a greater flow of blood into the mouth.

In most cases, anterior bleeding is clinically obvious. In contrast, posterior

bleeding may be asymptomatic or may present insidiously as nausea,
hematemesis, anemia, hemoptysis, or melena. Infrequently, larger vessels are
involved in posterior epistaxis and can result in sudden, massive bleeding.

8. Jelaskan derajat kesadaran!

 Sadar : sadar penuh akan sekeliling; orientasi baik
terhadap orang, tempat, dan waktu. Kooperatif. Dapat
mengulang beberapa menit setelah diberitahu
Otomatisme : tingkah laku relative normal (misal
mampu makan sendiri). Dapat bicara dalam kalimat
tetap kesulitan mengingat dan memberi penilaian, tidak
ingat peristiwa2 sebelum periode hilangnya kesadaran;
dapat mengajukan pertanyaan yang sama berulang
kali. Bertindak secara otomatis tanpa dapat mengingat
apa yang baru saja atau yang telah dilakukannya.
Mematuhi perintah sederhanan atau ekspresi.
Konfusi : melakukan aktivitas yang bertujuan (missal :
menyuapkan makanan ke mulut) dengan gerakan yang
canggung. Disorientasi waktu, tempat dan/ atau orang
(bertindak seakan-akan tidak sadar). Gangguan daya
ingat, tidak mampu mempertahankan pikiran dan
ekspresi. Biasanya sulit dibangunkan. Menjadi tidak
kooperatif
Delirium : disorientasi waktu, tempat dan orang. Tidak
kooperatif. Agitasi, gelisah, bersifat selalu menolak
(mungkin berusaha keluar dan turun dari tempat tidur,
gelisah ditempat tidur. Membuka baju, IV dsb). Sulit
dibangunkan
Stupor : diam, mungkin tampaknya tidur. Berespons
terhadap rangsangan suara keras. Terganggu oleh
cahaya. Berespons baik terhadap rasa sakit
Stupor dalam : bisu. Sulit dibangunkan (sedikit respon
terhadap rangsangan nyeri). Berespons terhadap nyeri
dengan gerakan otomatis yang tidak bertujuan
Koma : tidak sadar, tubuh flaksid. Tidak berespons
terhadap nyeri maupun verbal. Reflex masih ada :
muntah, lutut, kornea
Koma ireversibel dan kematian : reflex hilang. Pupil
terfiksasi dan dilatasi. Pernapsan dan denyut jantung
berhenti

Bk patofisiologi Sylvia vol. 2

9. Bagaimana cara menilai GCS?
 Glasgow Coma Scale.Penilaian :
* Refleks Membuka Mata (E)
4 : membuka secara spontan
3 : membuka dengan rangsangan suara
2 : membuka dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
* Refleks Verbal (V)
5 : orientasi baik
4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 : tidak ada respon
* Refleks Motorik (M)
6 : melakukan perintah dengan benar
5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.
3 : hanya dapat melakukan fleksi
2 : hanya dapat melakukan ekstensi
1 : tidak ada respon

cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan. Penderita yang
sadar = compos mentis pasti GCSnya 15 (4-5-6), sedang penderita koma dalam,
GCSnya 3 (1-1-1). Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal kedua mata
bengkak sedang V dan M normal, penulisannya X-5-6.Bila ada trakheostomi
sedang E dan M normal, penulisannya 4-X-6.Atau bila tetra parese sedang E dan
V normal, penulisannya 4-5-X. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat
kesadaran pada anak berumur kurang dari 5 tahun. Atau jika ditotal skor GCS
dapat diklasifikasikan :
a. Skor 14-15 : compos mentis
b. Skor 12-13 : apatis
c. Skor 11-12 : somnolent
d. Skor 8-10 : stupor
e. Skor < 5 : koma

http://www.lenterabiru.com/2010/01/glasgow-coma-scale.htm
Didasarkan pada Glasgow Coma Scale (GCS)
(1). Cedera kepala ringan (bila GCS 14-15)
(2). Cedera kepala sedang (bila GCS 9-13)
(3). Cedera kepala berat (bila GCS 3-8)

http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Kepalateks.html
10.Penyebab menurunnya GCS?
KOMPONEN :
1. LCS
2. Volume darah intracranial
3. Volume jar otak
Tek intracranial naik ketika trjdi ketidakseimbangan ketiga
unsur ini.

Tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila

salah satu dari ketiga ruangannya meluas,dua
ruangan yang lainnya harus mengompensasi
dengan mengurangi volumenya(apabila ICP masih
konstan). Mekanisme kompensasi intrakranial
terbatas , tetapi terhentinya fungsi neural dapat
menjadi parah bila mekanisme ini gagal.
Kompensasi:
peningkatan aliran LCS dlm kanalis spinalis dan
adaptasi otak thd peningkatan tekanan tanpa
meningkatkan ICP
penurunan alirah darah ke otak dan pergeseran
otak ke arah bawah atau horisontal (bila ICP
makin meningkat)
apabila peningkatan ICP makin berat dan
menetap,mekanisme kompensasi tidak efektif dan
peningkatan tekanan dapat menyebabkan kematian
neuronal.
Patofisiologi sylvia
11.Macam macam trauma capitis serta gejala dan tandanya?
EPIDURAL HEMATOMA
EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna tulang kalvaria dan
duramater yang disebabkan oleh trauma kepala.

85-95% pasien, EDH ~ fraktur tulang kalvaria.

70-80% EDH : regio temporoparietal, sumber perdarahan arteri meningeal

media.
EDH menekan nervus kranialis III dilatasi pupil ipsilateral dan
hemiparesis kontralateral

EDH :
akut : < 48 jam
subakut : terjadi dalam 2-13 hari
kronis : > 13 hari

Anamnesis
Adanya riwayat trauma
Penurunan kesadaran
Lucid interval
Nyeri kepala hebat
Muntah-muntah
Kejang-kejang

Pemeriksaan fisik
Cushing respon : hipertensi, bradikardia, dan bradipnea
GCS menurun
Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada tempat cedera
Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau bilateral akibat tekanan tinggi
intrakranial atau terjadi herniasi otak.
Triad klasik herniasi transtentorial : koma, pupil dilatasi & refleks cahaya
negatif, postural deserebrasi.
Hemiplegi kontralateral
Refleks patologis positif

MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT: EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR DEPRES CALVARIA
Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K) .Departemen Bedah Saraf.Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung

Epidural Hematom (EDH)

Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam ruang antara tulang kepala dan

duramater
Kausa : trauma
Klinis :
Lusid interval
Lateralisasi
Rontgen :
Fraktur linear
Gambaran hematom (+)

Subdural Hematom (SDH)

Terkumpulnya darah / bekuan darah dalam ruang antara duramater dan

arakhnoid
Terbagi dalam : akut dan kronis
Kausa : trauma (akut lebih >> kronis)
Klinis :
Penurunan kesadaran
 Lateralisasi
Rontgen :
Gambaran hematom (+)

Penatalaksanaan Trauma kepala.Dr Hanis Setyono SpBS Sub Bagian Bedah

Saraf.RSUD Dr Moewardi Surakarta

12.Jelaskan trauma kepala primer dan sekunder!

Cedera otak primer : iskemia & berbagai perubahan fisiologis &

metabolik akibat langsung trauma.

Cedera otak sekunder dapat terjadi sesaat setelah trauma terjadi atau
sebagai akibat dari cedera otak primernya tersebut.

Cedera otak primer

Insult sekunder

Cedera otak sekunder.

MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT: EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR DEPRES CALVARIA
Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K) .Departemen Bedah Saraf.Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung
13.DD?
14.Penatalaksanaan?
Pd semua pasien dgn cedera kepala, lakukan foto tlg belakang servikal
Pd semua pasien dgn cedera kepala sedang & berat, lakukan prosedur :
 Pasang jalur intravena dgn larutan NaCl 0,9% atau RL
Lakukan px : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, skrinning toksikologi, &
kadar alcohol
Lakukan CT-scan
Pasien yg koma (GCS <8), lakukan tindakan :
Elevasi kepala 30o
Hiperventilasi : intubasi & berikan ventilasi mandarotik intermiten dgn kecepatan
16-20x/menit dgn volume tidal 10-12 mL/kg
Berikan manitol 20% 1g/kg i.v. dlm wkt 20-30 menit
Pasang kateter Foley
Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi
(Arief Mansjoer, dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media
Aesculapius)

Pengelolaan peningkatan TIK

Tindakan umum
Elevasi kepala 30
Meningkatkan venous return CBV menurun TIK turun
Hiperventilasi ringan
Menyebabkan PCO2 vasokonstriksi CBV TIK
Pertahankan tekanan perfusi otak
(CPP) > 70 mmHg
(CPP=MAP-ICP)
Pertahankan normovolemia
Tidak perlu dilakukan dehidrasi, karena menyebabkan CPP
hipoperfusi iskemia
Pertahankan normothermia
Suhu dipertahankan 36-37C
Terapi hipothermia (ruangan berAC)
Setiap kenaikan suhu tubuh 1C meningkatkan kebutuhan
cairan 10%
Pencegahan kejang
Diphenil hidantoin loading dose 13-18mg/kgBB diikuti dosis
pemeliharaan 6-8mg/kgBB/hari
Diuretika
Menurunkan produksi CSS
Tidak efektif dalam jangka lama
Kortikosteroid
Tidak dianjurkan untuk cedera otak
Bermanfaat untuk anti edema pada peningkatan TIK non
trauma, misal tumor/abses otak
Manitol
Osmotik diuresis, bekerja intravaskuler pada BBB yang utuh
Efek
Dehidrasi (osmotik diuresis)
Rheologis
Antioksidan (free radical scavenger)
Dosis 0,25-1g/kgBB/pemberian, diberikan 4-6x/hari
Diberikan atas indikasi:
Ada tanda klinis terjadinya herniasi
Klinis & radiologis TIK meningkat
 Terapi primer peningkatan TIK
Evakuasi/eksisi massa (hematoma)
Kraniotomi
Memperbaiki BBB
Mengurangi penekanan CBF iskemia
Drainase CSS
Dengan ventrikulostomi
100-200 cc/hari

Penatalaksanaan di RS

Penderita dgn GCS<13

Umum
Oksigen dgn masker
Pasang collar brace
Atasi hipotensi dengan RL atau NaCl 0,9% sampai tanda-
tanda perfusi baik
Infus D51/2NS 30-40 cc/kgBB/24 jam
Posisi berbaring, kepala lebih tinggi 20 dari badan
Pasang NG tube untuk mengeluarkan isi lambung, mencegah
aspirasi
Periksa kadar Hb dan gula darah
Observasi ketat : tiap 15 menit selama 6 jam pertama, dan 30
menit selama 6 jam berikutnya (dicatat!!!)
Terapi
Medikamentosa
Antibiotika, bila ada luka atau indikasi lain
Anti tetanus bila lukanya kotor
Analgetika
Anti muntah
Neurotropik
Anti kejang : Phenytoin, Diazepam
Obat penenang : CPZ 12,5 mg atau diazepam 5 mg IV

Penatalaksanaan Trauma kepala.Dr Hanis Setyono SpBS Sub Bagian Bedah

Saraf.RSUD Dr Moewardi Surakarta

15.Pemeriksaan penunjang lain selain radiologi dan interpretasinya?

Peranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan manfaatnya, meskipun
beberapa rumah sakit melakukannya secara rutin. Selain indikasi medik, foto R6
tengkorak dapat dilakukan atas dasar indikasi legal/hukum. Foto R tengkorak
biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan pada keadaan :

o Defisit neurologik fokal.

o Liquorrhoe.
o Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.
Hematoma luas di daerah kepala. Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi
khusus, seperti proyeksi tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis
path dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan fraktur tulang
wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan arterografi
karotis atau CT Sean kepala

yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan tidak invasif, dan
hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan
di setiap rumah sakit. Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat
dilakukan pada keadaan :

o perburukan kesadaran.
o dugaan fraktur basis cranii.
o kejang
KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN JILID 2

16.Pemeriksaan klinis dan neurologi pada trauma capitis?

Anamnesis.Anamnesis dapat diambil dari famili, orang disekitar kejadian, pegawai
ambulans, polisi, mengenai :
-- Saat terjadinya kecelakaan, macam kecelakaan : lalu lintas, pabrik dll.
--cara kecelakaan, untuk dapat memperkirakan intensitastrauma dan macam cederanya.
--pada penderita yang sadar : ada tidaknya gangguan kesa-
daran sebelumnya, ada tidaknya amnesia, baik retrograde
maupun pasca traumatik. Makin lama amnesia post trau-
matik, prognosis makin jelek.
--penyakit yang diderita : epilepsi, hipertensi, diabetes, jan-
tung dan lain-lain.
--Obat-obat yang telah/sedang dipergunakan.
Pemeriksaan Fisik
--fungsi-fungsi vital, kesadaran, gejala neurologik, antara lain
Gejala vegetatif : mual, muntah, pucat, (dalam hal ini harus dibedakan dengan pucat
akibat perdarahan). Data-datapemeriksaan awal ini penting sebagai dasar observasi
selanjutnya. Di Bagian Saraf dan Sie Bedah Saraf Bagian
Bedah RS Dr. Soetomo dipakai Glasgow Coma Scale (GCS)
untuk evaluasi kesadaran.
--Tanda-tanda trauma di kepala, hematoma sekitar mata dan
hematoma di belakang telinga, darah dari orifisium-orifisium di kepala.
-- Adanya tanda-tanda trauma di tempat lain, bila ada dapat
memperburuk prognosisnya.

Foto Kepala :sebaiknya dibatasi

10,20
Dianjurkan dibuat pada :
-- trauma kepala tertutup dengan ekskoriasi ataupun hematoma
kulit kepala.
penderita dengan kelainan neurologik.
adanya fraktur impresi.
penderita akan dioperasi dengan dugaan hematoma intra-
kranial.
 trauma kepala terbuka untuk mengetahui lokalisasi frak-
tur/fragmen-fragmennya.
Pemeriksaan Tambahan
1. Eko - Ensefalografi
Sebagian penulis menyatakan, pemeriksaan ini dapat mem-
bantu mengetahui adanya pergeseran garis tengah otak bila
dikerjakan oleh orang yang berpengalaman; penulis lain
berpendapat bahwa pemakaiannya kurang dapat dijamin.
2. Angiografi dan CT Scan
Keduanya merupakan cara pemeriksaan yang dapat diandalkan untuk mengetahui
adanya massa intrakranial

a. Anamnesis : riwayat trauma

b. PF :
Menilai jalan nafas (airway)
Menilai pernafasan (breathing)
Menilai sirkulasi (circulation)
c. PP :
Pencitraan : Rontgen, CT-scan; utk mengetahui adanya fraktur depresi tengkorak
d. Penilaian derajat trauma :
GCS (Glasgow Coma Scale) :
Mata membuka (E) : spontan (4), stlh dipanggil (3), dgn rangsang nyeri (2), tdk
pernah (1)
Respon motorik (M) : mengikuti perintah (6), melokalisir nyeri (5), menghindari
nyeri (4), flexi abnormal (3), ekstensi abnormal (2), tdk ada gerak (1)
Respon verbal (V) : pembicaraan terarah (5), disorientasi tempat & waktu (4),
bicara kacau (3), mengerang (2), tdk ada suara (1)
(R.Sjamsuhidajat, Wim de Jong.2005.Buku Ajar Ilmu
Bedah.Jakarta:EGC)&(Arief Mansjoer, dkk.2000.Kapita Selekta
Kedokteran.Jakarta:Media Aesculapius)