No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi

1. Bersihan jalan napasSetelah dilakukan tindak-Airway Suctioning (3160)

tiidak efektif b.d obs-an keperawatan selama Pastikan kebutuhan suctioning
truksi jalan nafas /x 24 jam jalan napas klienAuskultasi suara napas sebelum
pe-ningkatan sekresiefektif, dengan kriteria : dan sesudah suctioning
trakhe-obronkheal. Informasikan pada klien dan ke-
Status Respirasi :luarga tentang suctioning
Batasan Patensi Jalan NafasMeminta klien napas dalam sebe-
karakteristik : (0410) : lum suctioning
Dispneu Suara napas bersih Berikan oksigen dengan kanul
Orthopneu Tidak ada sianosis nasal untuk memfasilitasi
Sianosis Tidak sesak napas /suctioning nasotrakheal
Ronkhi/krepitasi dispneu Gunakan alat yang steril setiap
Kesulitan berbicara Irama napas dan frekuensimelakukan tindakan
Batuk tidak efektifnapas dalam rentangAnjurkan klien napas dalam dan
atau tidak ada normal istirahat setelah kateter
Mata melebar Klien tidak merasa ter-dikeluarkan dari nasotrakheal
Produksi sputumcekik Monitor status oksigen klien
me-ningkat Tidak ada sianosis Hentikan suction apabila klien
Gelisah Tidak gelisah menunjukkan bradikardi
Perubahan frekuensi Sputum berkurang
dan irama napas Airway manajemen ( 3140)
Status Respirasi :Buka jalan napas, gunakan teknik
Ventilasi (0403) chin lift atau jaw thrust bila perlu
Mendemonstrasikan ba- Posisikan klien untuk memaksi-
tuk efektif malkan ventilasi
Suara nafas yang bersih Identifikasi klien perlunya pema-
Tidak ada sianosis sangan jalan napas buatan
Tidak ada dispneu (mam- Pasang mayo bila perlu
pu bernafas denganLakukan fisioterapi dada bila
mudah) perlu
Tidak ada pursed lips Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara napas , catat
adanya suara tambahan
Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status
oksigen

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
Dorong pasien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
Anjurkan klien nafas dalam be-
berapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan batukkan di
 akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

Bersihkan secret di mulut, hidung
dan trachea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga
tentang pentingnya pemberian
oksigen
Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
Pilih peralatan yang sesuai ke-
butuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt,
head box 5-10 l/mnt, dll
Monitor aliran O2
Monitor selang O2
Cek secara periodik selang O2,
humidifier, aliran O2
Observasi tanda kekurangan O2 :
gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
mengamati persediaan O2, air
humidifier, jika habis laporkan
petugas jaga.

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

Tentukan adanya kontraindikasi
fisioterapi dada
Tentukan segmen paru-paru yang
memerlukan fisioterapi dada
Posisikan klien dengan segmen
paru yang memerlukan drainase
dile-takkan lebih tinggi
Gunakan bantal kepala untuk
membantu mengatur posisi
Kombinasikan teknik perkusi dan
posturnal drainase
Kombinasikan teknik fibrasi dan
posturnal drainase
Kelola terapi inhalasi
Kelola pemberian bronchodilator,
 mukolitik
Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan
sesudah posturnal drainase

2. Pola nafas tidakSetelah dilakukan tindak-Airway manajemen ( 3140)

efektif b.d an perawatan selama XBuka jalan napas, gunakan teknik
hiperventilasi, kele-24 jam pola nafas efektif, chin lift atau jaw thrust bila perlu
lahan ototdengan criteria : Posisikan klien untuk memaksi-
pernafasan malkan ventilasi
Respiratory status :Identifikasi klien perlunya pema-
Batasan Airway patency (0410) : sangan jalan napas buatan
karakteristik : Suara napas bersih Pasang mayo bila perlu
Penurunan tekanan Tidak ada sianosis Lakukan fisioterapi dada bila
inspirasi / ekspirasi Tidak sesak napas perlu
Penurunan ventilasi Irama napas dan frekuensiKeluarkan sekret dengan batuk
per menit napas da-lam rentangatau suction
Penggunaan ototnormal Auskultasi suara napas , catat
na-fas tambahan Pasien tidak merasaadanya suara napas tambahan
Pernafasan nasaltercekik Kolaborasi pemberian
flaring Tidak ada sianosis bronkodilator bila perlu
Dispneu Tidak gelisah Monitor respirasi dan status
Ortopneu Sputum berkurang oksigen
Penyimpangan dada
Nafas pendek Respiratory status :Respirasi Monitoring (3350)
Posisi tubuh menun-ventilation (0403) Monitor rata-rata, ritme,
jukkan posisi 3 poin Respirasi dalam rentang kedalaman, dan usaha napas
Nafas pursed-lipnormal Catat gerakan dada apakah
(de-ngan bibir) Ritme dalam batas normal simetris, ada penggunaan otot
Ekspirasi meman- Ekspansi dada simetris tambahan, dan retraksi
jang Tidak ada sputum di jalanMonitor crowing, suara ngorok
Peningkatan diame-napas Monitor pola napas : bradipneu,
ter anterior-posterior Tidak ada penggunaantakipneu, kusmaul, apnoe
Frekuensi nafas otot-otot tambahan Dengarkan suara napas : catat
Bayi : < 25 atau > 60 Tidak ada retraksi dada area yang ventilasinya menurun /
1-4 th : < 20 atau > 30 Tidak ditemukan dispneu tidak ada dan catat adanya suara
5-14 th : < 14 atau > 25 Dispneu saat aktivitas ti-tam-bahan
> 14 th : < 11 atau > 24 dak ditemukan K/p suction dengan
Kedalaman nafas Napas pendek-pendek ti-mendengarkan suara ronkhi atau
Volume tidal de-wasadak ditemukan krakles
 saat istira-hat 500 ml Tidak ditemukan tak-tilMonitor peningkatan gelisah, ce-
Volume tidal ba-yi 6-8fremitus mas, air hunger
ml/kg BB Tidak suara napasMonitor kemampuan klien untuk
Penurunan tambahan batuk efektif
kapasitas vital Catat karakteristik dan durasi
Timing rasio batuk
10 Monitor sekret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai
advis (oral, injeksi, atau terapi
inhalasi)

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
Dorong klien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
Anjurkan klien nafas dalam be-
berapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

Bersihkan sekret di mulut, hidung
dan trakhea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga
tentang pentingnya pemberian
O2
Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
Pilih peralatan yang sesuai ke-
butuhan : kanul na-sal 1-3 l/mnt,
head box 5-10 l/mnt, dll
Monitor aliran O2
Monitor selang O2
Cek secara periodik selang O2,
air humidifier, aliran O2
Observasi tanda kekurangan O2 :
gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
 mengamati persediaan O2, air
humidifier, jika habis laporkan
petugas
3 PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan tindak-
1. Pantau kadar gula sebelum
an keperawatan selamapemberian obat hipoglikemia
Populasi resiko x 24 jam, perawat akan 2. Pantau tanda gejala hipoglikemia
tinggi : menangani dan
3. Jika klien dapat menelan berikan
- DM meminimalkan episodejus jeruk, cola, atau jahe setiap
- Nutrisi Parenteral hipoglikemia dngan gejala : 15 menit sampai kadar gula
- Sepsis - Kadar gula <70 mg/dl meningkat diatas 69 mg/dl
- Terapi
- Kulit lembab dingin, pucat
4. Jika klien tidak dapat menelan
Kortikosteroid - Takikardi berikan glucagon SC atau 50 ml
- Hiperglikemia - Gelisah glukosa 50% IV
- Hiupoglikemia - Tidak sadr 5. Periksa kadar gula darah setelah
hiperfungsi kelenjar - Mudah mengantuk 1 jam pemberian terapi glukosa
adrenal - Tidak terkoordinasi 6. Konsul dengan ahli gizi untuk
pemberian kudapan atau
kabohidrat yang lebih kompleks

4. Resiko aspirasi b.d Setelah dilakukan tindak-Airway Suctioning (3160)

aku-mulasi secret,an keperawatan selamaPastikan kebutuhan suctioning
sesak nafas x 24 jam pasien tidakAuskultasi suara napas sebelum
me-ngalami aspirasi,dan sesudah suctioning
Faktor Resiko : dengan kriteria : Informasikan pada klien dan
Penurunan reflek keluarga tentang suctioning
ba-tuk dan gag reflek Respiratory status : Meminta klien napas dalam se-
Ngt ventilation (0403) belum suctioning
Penurunan Respirasi dalam ren-tangBerikan O2 dengan kanul nasal
kesadaran normal untuk memfasilitasi suctioning
Gangguan menelan Ritme dalam batas normal nasotrakhea
Produksi secret me- Ekspansi dada si-metris Gunakan alat yang steril setiap
ningkat Tidak ada sputum di jalan melakukan tindakan
Dispneu napas Anjurkan klien napas dalam dan
Tidak ada pengguna-anistirahat setelah kateter
otot-otot tambahan dikeluarkan dari nasotrakheal
Tidak ada retraksi da-da Monitor status O2 klien
Tidak ditemukan se-sakHentikan suction apabila klien
nafas / dispneu me-nunjukkan bradikardi
Dispneu saat aktivitas
tidak ditemukan Airway manajemen ( 3140)
Napas pendek-pen-dekBuka jalan napas, gunakan teknik
tidak ditemukan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Tidak ditemukan tak-til Posisikan klien untuk memak-
fremitus simalkan ventilasi
Tidak ditemukan su-araIdentifikasi klien perlunya pema-
napas tambahan sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Respiratory status : gas Lakukan fisioterapi dada bila
ekchange (0402) perlu
 Status mental dalam batasKeluarkan secret dengan batuk
normal atau suction
Bernapas dengan mu-dah Auskultasi suara napas, catat
Gelisah tidak ditemu-kan adanya suara nafas tambahan
Tida ada sianosis Kolaborasi pemberian
Somnolen tidak dite-bronkodilator bila perlu
mukan Monitor respirasi dan status
oksigen

Aspiration Precaution (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek
batu, gag reflek dan kemampuan
menelan.
Monitor status paru-paru
Pertahankan airway
Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan
Beri makanan dalam jumlah kecil
Pasang NGT bila perlu
Cek posisi NGT sebelum mem-
berikan makan
Cek residu sebelum memberikan
makan
Hindari pemberian makanan jika
residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pembe-rian makan
11. Potong makanan menjadi kecil-
kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk
sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien elevasi
30-40 selama dan setelah pem-
berian makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi klien
semi fowler atau fowler ketika
makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di
telan

Posisitioning/Mengatur posisi
(0840)
Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)

 Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha napas
Catat gerakan dada apakah
simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu, kusmaul, apnoe
Dengarkan suara napas : catat
area yang ventilasinya menurun /
tidak ada dan catat adanya suara
tam-bahan
K/p suction dengan
mendengarkan suara ronkhi atau
krakles
Monitor peningkatan gelisah, ce-
mas, air hunger
Monitor kemampuan klien untuk
batuk efektif
Catat karakteristik dan durasi
batuk
10. Monitor sekret di saluran napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan sesuai
advis (oral, injeksi, atau terapi
inhalasi)
5. Intoleransi aktivitasSetelah dilakukan Terapi
tindak-
Aktivitas (4310)
b.d an keperawatan selama Catat frekuensi jantung irama,
ketidakseimbangan x 24 jam, klien mampu pe-rubahan tekanan darah
suplai dan kebutuhanmencapai : activity to-sebelum, selama, setelah
O2, ke-lemahan leransi , dengan kriteria : aktivitas sesuai indi-kasi
Tingkatkan istirahat, batasi
Batasan Activity tolerance (0005) aktivitas dan berikan aktivitas
Karakteristik : Saturasi oksigen da-lam senggang yang tidak berat
Laporan kerja : kele-batas normal ke-tika Batasi pengunjung
lahan dan kelemahan beraktivitas Monitor / pantau respon emosi,
Respon terhadap HR dalam batas nor-mal fisik, sosial dan spiritual
ak-tivitas ketika aktivitas Jelaskan pola peningkatan
menunjukkan nadi Respirasi dalam batas aktivitas secara bertahap
dan tekanan darahnormal saat aktivitas Bantu klien mengenal aktivitas
abnormal Tekanan darah sisto-lik dengan penuh arti
Perubahan EKG me-dalam batas nor-mal saat Bantu klien mengenal pilihan
nunjukkan aritmia /beraktivitas untuk beraktivitas
disritmia Tekanan darah dias-tolik Tentukan klien komitmen untuk
Dispneu dandalam batas nor-mal saat meningkatkan frekuensi untuk
ketidak-nyamanan beraktivitas aktivitas
yang sa-ngat EKG dalam batas normal Kolaborasi yang berhubungan de-
Gelisah Warna kulit ngan fisik, terapi rekreasi, pe-
Usaha bernafas saat ngawasan program aktivitas yang
beraktivitas tepat
Berjalan di ruangan 10 Bantu klien membuat rencana
Berjalan jauh yang khusus untuk pengalihan
Naik tangga aktivitas rutin tiap hari
Kekuatan ADL 11 Bantu klien / keluarga mengenal
Kemampuan ber- ke-kurangan mutu aktivitas
bicara saat latihan 12 Latih klien / keluarga mengenai
peran fisik, sosial, spiritual , pe-
ngertian aktivitas didalam peme-
liharaan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga menye-
suaikan lingkungan dengan ke-
inginan aktivitas
14 Berikan aktivitas yang mening-
katkan perhatian dalam jangka
wak-tu tertentu
15 Fasilitasi penggantian aktivitas
ketika klien sudah melewati batas
waktu, energi dan pergerakan
16 Berikan lingkungan yang tidak
berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi
17 Berikan bantuan yang positif
untuk partisipasi didalam aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan
motivasi sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial, dan
spiritual dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga monitor
men-dapatkan kemajuan untuk
men-capai tujuan

Manajemen Energi (0180)

Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan adanya kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
Monitor klien adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur / istirahat klien
 Manajemen Disritmia (4090)
Mengetahui dengan pasti klien
dan keluarga yang mempunyai
riwayat jantung.
Monitor dan periksa kekurangan
O2, keseimbangan asam basa,
elektrolit.
Rekam EKG
Anjurkan istirahat setiap terjadi
serangan.
Catat frekuensi dan lamanya
serangan .
Monitor status hemodinamik.
6. Defisit self care b.dKebutuhan ADL klienNIC: Membantu perawatan diri
kele-mahan, denganterpenuhi selama pera-klien Mandi dan toiletting
kelelahan, sesakwatan Aktifitas:
nafas Indikator: 1. Tempatkan alat-alat mandi
Klien tampak bersih danditempat yang mudah
Batasan rapi dikenali dan mudah dijangkau
karakteristik : Mengerti secara seder-klien
Klien tidak mampuhana cara mandi, ma-kan, 2. Libatkan klien dan dampingi
mengambil makanan toileting, dan ber-pakaian3. Berikan bantuan selama klien
Klien tidak mampuserta mau mencoba secaramasih mampu mengerjakan
ke toilet aman tanpa cemas sendiri
Klien tidak mampu Klien mau berpartisipasi 4. Libatkan keluarga dalam
ke kamar mandi dengan senang hati tanpamemenuhi kebutuhan mandi dan
Klien tiodak mampukeluhan dalam memenuhitoileting
memakai baju sendiri ADL
Kebutuhan makan mi-NIC: ADL Berpakaian
num, mandi, toileting, dllAktifitas:
terpenuhi 1. Informasikan pada klien dalam
memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang
mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdoa
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu
dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
 memenuhi kebutuhan makan dan
minum
5. Beri rasa nyaman saat makan
7. Takut b.dSetelah dilakukan tindak-Coping enhancement (5230)
hospitalisasi, an keperawatan selamaKaji respon takut pasien : data
tindakan invasife, X 24 jam rasa takutobjektif dan subyektif
terapi inhalasi,klien hilang / berkurang,Jelaskan klien / keluarga tentang
pengalaman /de-ngan kriteria : proses penyakit
lingkungan yang Terangkan klien / keluarga
kurang bersahabat.Fear control (1404) : tentang semua pemeriksaan dan
(00148) Klien tidak menye-rangpengobatan
atau menghin-dari sumberSampaikan sikap empati (diam,
Batasan yang menakutkan memberikan
karakteristik : Klien menggunakan tekniksentuhan, mengijinkan
Panik relaksasi un-tukmenangis, berbicara dll)
Teror mengurangi takut Dorong orang tua untuk selalu
Perilaku Klien mampu me-ngontrolmenemani anak
menghindar ataurespon takut Berikan pilihan yang realistik
menyerang Klien tidak melarikan diri. tentang aspek perawatan
Impulsif Durasi takut menurun Dorong klien untuk melakukan
Nadi, Klien kooperatif saataktifitas sosial dan komunitas
respirasi, TD dilakukan perawatan danDorong penggunaan sumber spi-
sistolik meningkat pengobatan (tera-piritual
Anoreksia inhalasi)
Mual, muntah Anxiety Reduction (5820)
Pucat Anxiety control (1402) Jelaskan semua prosedur
Stimulus sebagai Tidur pasien adekuat termasuk perasaan yang
an-caman Tidak ada manifestasi fisik mungkin dialami selama
Lelah Tidak ada manifestasimenjalani prosedur
Otot tegang perilaku Berikan objek yang dapat mem-
Keringat meningkat Klien mau berinter-aksiberikan rasa aman
Gempar sosial Berbicara dengan pelan dan
Ketegangan mening- tenang
kat Membina hubungan saling
Menyatakan takut percaya
Menangis Jaga peralatan pengobatan di
Protes luar penglihatan klien
Melarikan diri Dengarkan klien dengan penuh
perhatian
Ciptakan suasana saling percaya
Dorong klien mengungkapkan
perasaan, persepsi dan takut
secara verbal
Berikan peralatan / aktivitas yang
menghibur untuk mengurangi ke-
tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan tek-
nik relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk mem-
bawakan mainan kesukaan dari
 rumah
12. Libatkan orang tua dalam pe-
rawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung

8. Kurang pengetahuanSetelah diberikan penje-Teaching : Disease

kli-en / orang tualasan selama X per-Process (5602)
tentang asma b.dtemuan klien / orang tuaBerikan penilaian tentang tingkat
kurang infor-masi,mengetahui dan mema-pengetahuan klien / orang tua
keterbatasan kogni-hami tentang penyakit-tentang proses penyakitnya
si, tak familiernya, dengan criteria : Jelaskan patofisiologi asma dan
dengan sumber bagaimana hal ini berhubungan
informasi. Knowledge : Diseasedengan anatomi dan fisiologi
Process (1803) : dengan cara yang sesuai.
Batasan Mengetahui jenis / namaGambarkan tanda dan gejala
Karakteristik : penyakitnya yang biasa muncul pada asma
Mengungkapkan ma- Mampu menjelaskandengan cara yang sesuai
salah proses penyakit Gambarkan proses penyakit
Tidak tepat mengi- Mampu menjelaskanasma dengan cara yang sesuai
kuti perintah factor resiko Identifikasi kemungkinan
Tingkah laku yang Mampu menjelaskan efekpenyebab dengan cara yang
berlebihan (histeris,penyakit tepat
bermusuhan, agitasi, Mampu menjelaskanBantu klien / orang tua mengenali
apatis) tanda dan gejala penyakit factor pencetus serangan asma
Mampu menjelaskanBerikan informasi pada klien /
komplikasi orang tua tentang kondisi klien
Mampu menjelaskan dengan tepat
bagaimana mencegah Informasikan kepada orang tua
komplikasi tentang kemajuan /
perkembangan penyakit klien
Knowledge : Healthdengan cara yang sesuai
behavors(1805) Sediakan informasi tentang peng-
Mampu menjelaskan polaukuran diagnostik yang ada
nutisi yang sehat 10. Diskusikan perubahan gaya
Mampu menjelaskanhidup yang mungkin diperlukan
aktifitas yang ber-manfaat untuk mencegah komplikasi di
Mampu menjelaskan efekmasa yang akan datang dan atau
tembakau / merokok proses pe-ngontrolan penyakit
Mampu 11.
menjelaskan Diskusikan pilihan terapi atau
teknik manajemen stress penanganan
Mampu menjelaskan efek 12. Gambarkan pilihan rasional reko-
zat kimia mendasi manajemen terapi / pe-
Mampu menjelaskannanganan
bagaimana 13. Dukung klien / orang tua untuk
mengura-ngi
resiko sakit mengeksplorasikan atau men-
Mampu menjelaskandapatkan second opinion dengan
bagaimana menghin-daricara yang tepat
lingkungan 14. Eksplorasi kemungkinan sumber
yang
berbahaya (factoratau dukungan dengan cara yang
 pencetus) tepat
Mampu menjelaskan
15. Instruksikan klien / orang
pemakaian obat se-suaitua mengenai tanda dan gejala
resp asma untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kesehatan yang
lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment (5618)

Informasikan kepada klien dan
orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan
Informasikan seberapa lama
prosedur pengobatan akan
dilakukan
Informasikan tentang peralatan
yang akan digunakan dalam
pengobatan
Informasikan kepada orang tua
siapa yang akan melakukan
prosedur pe-ngobatan
Jelaskan tujuan dan alasan
dilakukan prosedur pengobatan
Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan
prosedur pengobatan
Jelaskan tentang perasaan yang
mungkin akan dialami selama di-
lakukan prosedur pengobatan

9. Resiko kekuranganSetelah dilakukan tindak- Monitor Cairan (4130)

volu-me cairan an keperawatan selama Tentukan riwayat jenis dan
X 24 jam klien tidakbanyaknya intake cairan dan
Faktor resiko : mengalami kekurangankebiasaan eleminasi
Kehilangan melaluicairan. Tentukan faktor resiko yang me-
rute normal : muntah nyebabkan ketidakseimbangan
Sesak napasHidrasi (0602) cairan (hipertermi diuretik,
sehingga sehinggaKriteria hasil : kelainan ginjal, muntah, poliuri,
mempenga-ruhi Hidrasi kulit adekuat diare, diaporesis, terpapar panas,
intake menjadi Tekanan darahinfeksi)
kurang dalam batas normal Menimbang BB
Peningkatan Nadi teraba Monitor vital sign
metabo-lisme Membran mukosa lembab Monitor intake dan output
Diaporesis Turgor kulit normal Periksa serum, elektrolit dan
Berat badan stabil danmem-batasi cairan bila
dalam batas normal diperlukan
Kelopak mata tidakJaga keakuratan catatan intake
cekung dan out-put
Urin out put normal Monitor membrane mukosa,
 Tidak demam turgor kulit dan rasa haus
Tidak ada rasa haus yangMonitor warna dan jumlah urin
sangat 10. Monitor distensi vena leher,
Tidak ada napas pen-dek /krakles, odem perifer dan
kusmaul peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Berikan cairan
Balance Cairan (0601) 15. Pertahankan aliran infus sesuai
Kriteria hasil : advis
Tekanan darah nor-mal
Nadi perifer teraba Manajemen Cairan (4120)
Tidak terjadi orto-statikTimbang berat badan sesuai
hypotension kebutuhan dan monitor
Intake-output seim-bangkecenderungannya.
dalam 24 jam Timbang popok
Serum, elektrolit da-lamPertahankan keakuratan catatan
batas normal. intake dan output
Hmt dalam batas normal Pasang kateter kalau perlu
Tidak ada suara napasMonitor status hidrasi
tambahan (kelembaban mem-bran mukosa,
BB stabil denyut nadi, tekanan darah)
Tidak ada asites, ede-maMonitor vital sign
perifer Monitor tanda-tanda overhidrasi /
Tidak ada distensi venakelebihan cairan (krakles, edema
leher perifer, distensi vena leher,
Mata tidak cekung asites, edema pulmo)
Tidak bingung Berikan cairan intravena
Rasa haus tidak ber-Monitor status nutrisi
lebihan / rakus 10. Berikan intake oral selama 24
Membrane mukosajam
lembab 11. Berikan cairan dengan selang
Hidrasi kulit adekuat (NGT) bila perlu
12. Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda
dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia (4180)

Monitor status cairan intake dan
output
Pertahankan patensi akses
intravena
Monitor Hb dan Hct
Monitor kehilangan cairan (perda-
rahan, muntah, diare)
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien terhadap
perubahan cairan
 Berikan cairan isotonic / kristaloid
(NaCl, RL)
Monitor tempat tusukan intravena
dari tanda infiltrasi atau infeksi
Monitor IWL (missal : diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk menghindari
mengu-bah posisi dengan
cepat, dari tidur ke duduk atau
berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi ( turgor
kulit menurun, pengisian kapiler
lambat, membrane mukosa
kering, urin output menurun,
hipotensi, rasa haus me-ningkat,
nadi lemah)
13 Dorong intake oral (distribusikan
cairan selama 24 jam dan beri
cairan diantara waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg /
kaki ele-vasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

Monitor elektrolit serum
Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
Monitor tanda dan gejala
ketidakseim-bangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor, mual
dan muntah, letargi, ce-mas,
bingung, disorientasi, kram otot,
nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan irama jantung,
penurunan kesadaran : (apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

Pertahankan cairan infus yang
me-ngandung elektrolit
Monitor kehilangan elektrolit
lewat suction nasogastrik, diare,
diaporesis
Bilas NGT dengan normal salin
Berikan diet makanan yang kaya
kalium
Berikan lingkungan yang aman
bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau
 neuromuskuler
Ajari klien dan keluarga tentang
tipe, penyebab, dan pengobatan
ketidak-seimbangan elektrolit
Kolaborasi dokter bila tanda dan
gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian
obat yang mengandung elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit baik
lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter