PENGKAJIAN AWAL MEDIS & Nama :

KEPERAWATAN RAWAT INAP No. RM :

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk Tgl.Lahir : Laki-laki
ruang rawat)
Perempuan
Tgl : Jam :
Agama : Gol. Darah :
Pendidikan :
Sumber data : Pasien Keluarga
Lainnya..................
Rujukan : Tidak Ya, RS.......... Puskesmas
Dokter
Diagnosa
Rujukan......................................................................................
1. KELUHAN UTAMA :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit lalu : Tidak Ya,
Penyakit..................................................................
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa.................
Kapan........... Di..........
Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi.................
Kapan :
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya,
Obat..............................................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM,
Ginjal, Lainnya............
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika ya: Obat-obatan Rokok Alkohol
Lainnya...........................
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya,
Sebutkan........................................................................................................
..
e. Riwayat alergi : Tidak Ya Obat Makanan
Lainnya..................................
3. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ....... mmHg Nadi : .......x/menit P : ....... Suhu : ......C
a. Gastrointestinal :
Keluhan : Tidak Ya, Jika ya,
sebutkan..........................................................................
Pembatasan makanan,
sebutkan............................................................................................
Gigi palsu : Gigi atas Gigi bawah
Mual : Tidak Ya Muntah Tidak Ya
BB.........kg TB..............cm
b. Neurosemsori :
Pendengaran : Normal Tidak normal,
sebutkan.....................................................

1
 Penglihatan : Normal Tidak normal,
sebutkan......................................................
c. Eliminasi
Defekasi : Normal Tidak normal,
sebutkan........................................................
Miksi : Normal Tidak normal,
sebutkan........................................................
d. Kulit dan kelamin
Keadaan kulit : Normal Tidak normal,
sebutkan.......................................................
Skor Norton................../ 20 Resiko Dekubitus Tidak Ya
e. Lokasi luka / Lesi lain

Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :

Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus : Tidak Ya
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan
Bunuh Diri
Lainnya,
sebutkan.........................................................................................................
.............
b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku,
sebutkan...............................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien
sebelumnya...............................................................
c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti
Lainnya..............................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................ Hubungan : ...............................
Telepon : ..........................................
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan : ...............................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama
perawatan : .............................................................
5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ..................

2
 Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
sebutkan.................................................................. Kebutuhan
edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,
sebutkan..............................................................................................................
.......
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya Keluarga Kerabat
Rohaniawan
6. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL ( Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan,
sebutkan..........................................
Alat bantu jalan,
sebutkan..............................................................................................................
.....
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke
Rahabilitasi Medis melalui DPJP
8. SKALA NYERI

Kesediaan Menerima Informasi

Ya Tdk
Nyeri : Tidak Ya

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetij
injeksi
8-10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Nyeri kronis Lokasi : ........... Frekuensi : ...........
Durasi : ..........

Nyeri akut Lokasi : ............ Frekuensi : ...........

Durasi : ..........

Skor nyeri (0-10) : .....................

Nyeri hilang

3
 Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah
posisi tidur

Lain-lain sebutkan.................................................

9. NUTRISI

SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

N Parameter Skor
o
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal
Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain....................)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal &

jam................................................

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

N MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

O

4
 Disusun Rencana Keperawatan
Tanggal..........Jam............
Tanggal............Jam....................
Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan
Pengkajian

(........................................................)
(.........................................................)