BAB I

LAPORAN KASUS
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UWKS / RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOMO
BOJONEGORO

Nama Dokter Muda : Putu Ratna Candra Puspita

NPM : 13710760
Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Agus Setyawan, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Sukilah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Alamat : Desa Ngumpak Dalem, Bojonegoro
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pemeriksaan : 26 Oktober 2015
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR
Heteroanamnesa
Keluhan Utana
Kedua lengan dan kaki kaku.
Riwayat Penyakit Sekarang
Badan pasien terasa kaku sejak 2 hari SMRS, mulut kaku
dan sulit dibuka, disertai keringat dingin. Badan panas naik turun
setelah diberi obat penurun panas. Muntah 1 kali berisi cairan
saja. terdapat
Riwayat Penyakit Dahulu

1
 Riwayat hipertensi (+), diabetes melitus disangkal.
Riwayat Pengobatan
Alergi obat disangkal.
Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal serupa
dengan pasien.
Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga.
OBYEKTIF (O)
I. Status Interna Singkat
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V1M4
Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu : 38,2 C
B. Kepala
a/i/c/d = -/-/-/-
C. Leher
Pembesaran thyroid dan KGB = -/-
D. Thorax
Cor = S1 S2 Tunggal Reguler
Pulmo = Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
E. Abdomen
Soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (),
hepar/lien tidak ada pembesaran.
F. Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-)
Inferior : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-)

2
II. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : Stabil
Proses berfikir : Dalam batas normal
Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : Halusinasi (-)
Kecerdasan : Dalam batas normal
Ingatan : Dalam batas normal
Pencerapan : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal

III. Status Neurologik

A. Kesan Umum
Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Pembicaraan
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : (-)
Kepala
Bentuk : Bulat
Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka
Mask : (+)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)

3
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseque test : -/-
Kernig test : -/-
Brudzinski tanda leher : (-)
Brudzinski tungkai kontralateral : -/-
Brudzinski tanda pipi : -/-
Brudzinski tanda simpisis pubis : (-)
2. Saraf Otak
Nervus I (olfaktorius)
Tidak dilakukan (TDL)
Nervus II (optikus) KANAN
KIRI
Visus 5/60 5/60
Lapang penglihatan (+)
(+)
Refleks pupil (+) isokor (+)
isokor
Lihat warna (+) (+)
Funduskopi TDL TDL
Nervus III, IV, VI KANAN KIRI
(okulomotorius, abdusen, troklearis)
Kedudukan bola mata Sentral
Sentral
Pergerakan bola mata
Ke atas dalam (+)
(+)
Ke atas luar (+) (+)
Ke medial (+) (+)
Ke lateral abduksi (+) (+)

4
 Ke bawah luar (+) (+)
Celah mata (ptosis) (-)
(-)
Nystagmus (-) (-)

Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Perbedaan lebar isokor isokor
R. Cahaya direct (+) (+)
R. Cahaya indirect (+)
(+)
Nervus V (trigeminus) KANAN KIRI
Cabang motorik
Otot masseter (+)
(+)
Otot temporal (+)
(+)
Otot pterygoides int/ext(+) (+)
Cabang sensorik (1) (+)
(+)
Cabang sensorik (2) (+)
(+)
Cabang sensorik (3) (+)
(+)
Refleks kornea TDL
TDL
Nervus VII (fascialis) KANAN
KIRI
Waktu diam
Kerutan dahi simetris
simetris

5
 Tinggi alis simetris
simetris
Sudut mata normal
normal
Lipatan nasolabial normal
normal
Waktu gerak
Mengerutkan dahi (+)
(+)
Menutup mata (+) (+)
Bersiul TDL TDL
Memperlihatkan gigi (+)
(+)
Pengecapan 2/3 depan lidahTDL
TDL
Hyperakusis TDL
TDL
Sekresi air mata TDL
TDL
Nervus VIII KANAN KIRI
(vestibulo coclearis)
Nervus Vestibularis
Past pointing test (+) (-)
Tes kalori TDL TDL
Tes Romberg (-)
(-)
Disdiadokokinesia (+)
(-)
Nervus Cochlearis
Weber TDL
TDL
Rinne TDL TDL

6
 Schwabach TDL TDL
Tinnitus TDL TDL
Nervus IX, X (glossofaring, vagus)
Bagian motorik
Suara : Normal
Menelan : Normal
Disartria : (-)
Bagian sensorik
Refleks muntah/gag : TDL
Refleks pallatum molle : TDL
Nervus XI (assesorius) KANAN KIRI
Mengangkat bahu normal
normal
Memalingkan kepala normal
normal
Nervus XII (hipoglosus)
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke : sentral
Waktu gerak ke : sentral
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Kekuatan lidah : (+)
(menekan bagian dalam pipi)
C. Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot DEXTRA
SINISTRA
Superior 5 5
Inferior 5 5
Tonus otot
Lengan menurun menurun
Hipotoni (-) (-)

7
 Spastik (+) (+)
Rigid (-) (-)
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor saat istirahat (-) (-)

Tremor halus (-) (-)

Refleks fisiologis
BPR (++) (++)
TPR (++) (++)
KPR (+) (++)
APR (+) (++)
Refleks patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Barbinski (+) (-)
Chaddock (+) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (+) (-)
Schaffer (+) (-)
Stransky (+) (-)
Rosolimo (-) (-)
Mendel bechtrew (-) (-)

Sensibilitas
Sensorik
Rasa nyeri superficial (+) (+)
Suhu TDL TDL
Raba ringan (+) (+)
Propioseptik
Rasa getar TDL TDL
Rasa tekan TDL TDL

8
 Rasa nyeri tekan TDL TDL
Rasa gerak dan posisi TDL TDL
Enteroseptik
Reffered pain TDL TDL
Rasa kombinasi
Stereognosis TDL TDL
Barognosis TDL TDL
Grapestesia TDL TDL
Sensory extinction TDL TDL
Loss of body image TDL TDL
Two point tactile discrimination TDL TDL
Gait dan Keseimbangan
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : kiri lebih lambat
Jari tangan-hidung : kiri lebih lambat
Ibu jari kaki-tangan : TDL
Tumit-lutut : tampak kaku
Pronasi-supinasi : kiri lebih lambat
Tapping dengan jari-jari tangan: kiri lebih lambat
Tapping dengan jari-jari kaki : TDL
Gait
Jalan diatas tumit : TDL
Jalan diatas jari kaki : TDL
Tandem walking : pasien tidak dapat
melakukan dengan baik.
Jalan lurus lalu berputar : pasien tidak dapat
berjalan lurus dan saat berputar mengalami
kesulitan.
Jalan mundur : TDL
Berdiri dengan satu kaki : TDL
Parkinsonian Gait : (+)

9
 Susunan Saraf Otonom
BAB : (+) normal
BAK : (+) normal
Keringat : TDL
ASSESSMENT (A)
Diagnosa klinis : Sindroma Parkinson
Diagnosa topis : Substansia Nigra
Diagnosa etiologi : Parkinson Disease
PLANNING (P)
Terapi:
Medikamentosa
Levodopa 3x100mg
Trihexyfenidyl 2x2mg
Non medikamentosa:
Edukasi
rehabilitasi fisik

10