Qurratu AN (11140820000016)
Qurratu AN (11140820000016)
11140820000016
Akuntansi 5 A
Pegawai Tetap
Uraian
I Data Wajib Pajak
1 Jabatan
2 Status Keluarga
3 Masa
4 Jumlah Masa
5 Kepemilikan NPWP
II Penghasilan Bruto
1 Gaji Pokok
2 Tunjangan Jabatan
3 Tunjangan Transpor
4 Tunjangan Makan
5 Premi Asuransi Kematian
6 Premi Asuransi Kecelakaan
Total Penghasilan Teratur
7 Tunjangan Hari Raya
8 Bonus
Total Penghasilan Tidak Teratur
Penghasilan Bruto
III Pengurang
1 Biaya Jabatan Penghasilan Teratur
Biaya Jabatan Penghasilan Tidak Teratur
Biaya Jabatan Penghasilan teratur dan tida
2 Iuran Pensiun
Total Pengurang
IV Penghasilan Neto
V Penghasilan Neto Masa Sebelumnya
VI Penghasilan Neto Setahun/Disetahunkan
Penghasilan Neto Tiga Hari
VII PTKP
Orang Pribadi
Menikah
Tanggungan
PTKP Harian
Total PTKP
VIII Penghasilan Kena Pajak
IX PPh Pasal 21
Tarif Pajak
5%
15%
25%
30%
PPh 26
20%
X PPh Pasal 21 yang telah dipotong sebelumnya
XI PPh Pasal 21 Terutang
XII PPh Pasal 21 yang dipotong s.d. November
XIII PPh Pasal 21 yang kurang (lebih) bayar
Masa Desember
ran
6
Pegawai Tetap
Brahmana Daniel Eka
12 12 12
06.503.124.7.000.000 06.045.487.8.000.000 05.446.458.8.000.000
- - -
44,362,500 23,525,500 20,391,250
40,665,625 21,565,042 18,691,979
- - -
3,696,875 1,960,458 1,699,271
asal 21 Januari sampai dengan November
Pegawai Harian
Wibisono Amin Hariman
12 12 12
05.398.547.6.000.000 N/A N/A
6,000,000 - -
- - -
6,000,000 - -
4,200,000 - -
10,200,000 - -
197,400,000 36,000,000 40,800,000
- - -
197,400,000 36,000,000 40,800,000
- - -
20,965,000 580,500 990,000
19,217,917 532,125 907,500
- - -
1,747,083 48,375 82,500
Imbalan Jasa WNA Upah Borongan
Kawasaki
52,200,000 1,500,000
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
52,200,000 1,500,000
- ###
- -
52,200,000 1,500,000
- ###
- ###
- -
- ###
- -
52,200,000 1,500,000
52,200,000 3,400,000
1,500,000
- ###
- ###
- ###
600,000
- 600,000 2,025,000
52,200,000 900,000 1,375,000
10,440,000 54,000 82,500
54,000
10,440,000
-
10,440,000 54,000
- ###
- ###
- ###
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : SPT SPT
31 2014 X
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 01.348.542.7 - 0 . 0
B. OBJEK PAJAK
4. BUKAN PEGAWAI
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN
6. LAIN
21-100-11
9. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA 21-100-99
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN
2. PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA
3. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH
21-402-01
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR
D.09
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
4. TANGGAL : 31 - 12 - 2014
E.02
5. TEMPAT : Jakarta
E.02
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
SA
FORMULIR 1721
au
area barcode
ta Selatan
Nyamanbanget@gmail.com
(5) (6)
81,660,000 7,502,194
6,400,000 130,875
7,687,069
1,500,000 54,000
52,200,000 10,440,000
- 18,127,069
B.01 -
B.03
-
-
TAHUN KALENDER [YYYY]
B.04 -
B.05 -
B.06
-
B.07 -
B.08
-
HALAMAN 1
FORMULIR 1721
(5) (6)
LEMBAR
D.10
3 LEMBAR
D.13
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-
.
HALAMAN 2
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA P
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 12 - 2014
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.348.54
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 06.503.124.7.000.000 BRAHMANA 11111 12/31/2014 21-100-01
2 06.045.487.8.000.000 DANIEL 11112 12/31/2014 21-100-01
3 05.446.458.8.000.000 EKA 11113 12/31/2014 21-100-01
4 05.398.547.6.000.000 WIBISONO 11114 12/31/2014 21-100-01
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG ORANG
B. :
PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01 0
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
81,660,000 7,502,194
0
81,660,000 7,502,194
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA P
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 31 - 2014
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 X SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.348.54
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 06.503.124.7.000.000 BRAHMANA 11111 12/31/2014 21-100-01
2 06.045.487.8.000.000 DANIEL 11112 1/1/2015 21-100-01
3 05.446.458.8.000.000 EKA 11113 1/2/2015 21-100-01
4 05.398.547.6.000.000 WIBISONO 11114 1/3/2015 21-100-01
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG ORANG
B. :
PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01 0
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
81,660,000 90,026,333
0
81,660,000 90,026,333
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FI
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan form
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 12 - 2014
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.348.5
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 00.000.000.0.000.000 Amin Samilin 13121 12/12/2014 21-100-03
3,400,000 48,375
1,500,000 54,000
60,100,000 10,624,875
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formu
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
area staples
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
(6) (7)
area staples
DAFTAR BIAYA
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh Wajob
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Tahunan
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 -
NO PERINCIAN
(1) (2)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (Rp)
(3)
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 1 - 2 - 1
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK
(TIDAK BER- (1%)
(Rp) (Rp)
NPWP)
C. IDENTITAS PEMOTONG
121321432
A.05
(5) (6)
5% 82,500
2014
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 1 - 2 - 2
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK
(TIDAK BER- (1%)
(Rp) (Rp)
NPWP)
C. IDENTITAS PEMOTONG
1234
A.05
(5) (6)
5% 48,375
2014
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 1 - 2 - 3
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK
(TIDAK BER- (1%)
(Rp) (Rp)
NPWP)
C. IDENTITAS PEMOTONG
11140820000016
A.05 111
(5) (6)
20% 10,440,000
2014
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 1 - 2 - 4
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK
(TIDAK BER- (1%)
(Rp) (Rp)
NPWP)
C. IDENTITAS PEMOTONG
123134
A.05
(5) (6)
5% 54,000
2014
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp) TARIF
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
PPh DIPOTONG
(Rp)
(4)
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 1 - 1 - 1
NPWP
PEMOTONG : H.03 01.348.542.7. - 000 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT NYAMAN
1 NPWP : A.01
06.503.124.7 - 000 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTU
2 NIK/NO : K/ 1 A.07
TK/ A.08
PENGHASILAN BRUTO
2. TUNJANGAN PPh
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
PENGURANGAN
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
1 H.02
01 -
12
Direktur
YA
JUMLAH (Rp)
300,000,000
-
36,000,000
-
1,800,000
-
-
337,800,000
6,000,000
6,000,000
12,000,000
325,800,000
-
325,800,000
28,350,000
297,450,000
44,362,500
-
44,362,500
44,362,500
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 1 - 1 - 2
NPWP
PEMOTONG : H.03 06.045.487.8. - 000 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT NYAMAN
1 NPWP : A.01
06.503.124.7 - 000 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTU
2 NIK/NO : K/ 1 A.07
TK/ A.08
PENGHASILAN BRUTO
2. TUNJANGAN PPh
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
PENGURANGAN
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
2 H.02
01 -
12
PT NYAMAN
YA
JUMLAH (Rp)
216,000,000
-
12,000,000
-
1,320,000
-
-
229,320,000
6,000,000
4,800,000
10,800,000
218,520,000
-
218,520,000
28,350,000
190,170,000
23,525,500
-
23,525,500
23,525,500
2014
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 1 - 1 - 3
NPWP
PEMOTONG : H.03 01.348.542.7. - 000 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT NYAMAN
1 NPWP : A.01
05.446.458.8. - 000 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTU
2 NIK/NO : K/ 0 A.07
TK/ A.08
PENGHASILAN BRUTO
2. TUNJANGAN PPh
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
PENGURANGAN
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
3 H.02
01 -
12
PT NYAMAN
Staff
YA
JUMLAH (Rp)
180,000,000
-
24,000,000
-
1,200,000
-
205,200,000
6,000,000
3,600,000
9,600,000
195,600,000
-
195,600,000
26,325,000
169,275,000
20,391,250
-
20,391,250
20,391,250
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 1 - 1 - 4
NPWP
PEMOTONG : H.03
- 000 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT NYAMAN
1 NPWP : A.01
05.398.547.6. - 000 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTU
2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ A.08
A.02
PASPOR
3 NAMA : A.03 Wibisono 7 NAMA JABATAN : A.10
PENGHASILAN BRUTO
2. TUNJANGAN PPh
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
PENGURANGAN
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
4 H.02
01 -
12
PT NYAMAN
Staff
YA
JUMLAH (Rp)
180,000,000
-
26,400,000
-
1,200,000
-
-
207,600,000
6,000,000
4,200,000
10,200,000
197,400,000
-
197,400,000
24,300,000
173,100,000
20,965,000
-
1,747,083
1,747,083
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
PEMOTONGAN
NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU
PENSIUNNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 2 - - -
NAMA
BENDAHARA : H.04
1 NPWP : A.01
- - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN
2. TUNJANGAN ISTERI
3. TUNJANGAN ANAK
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7. TUNJANGAN BERAS
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
PENGURANGAN
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN
1. NPWP : D.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
H.02 -
- -
HB/ A.12
JUMLAH (Rp)