BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : An. M.A
Anak ke : Pertama
Umur : 5 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah/Ibu : Nofrial / Yesi Armika
Suku Bangsa : Minang
Alamat : Payakumbuh
Tanggal Masuk : 27 Desember 2016

3.2. Anamnesis
Diberikan oleh : Orang tua pasien
Keluhan Utama :
Muncul bercak kemerahan diseluruh tubuh sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun,
demam tinggi terutama pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil
dan berkeringat
Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak namun
dahak sulit dikeluarkan
Mata kemerahan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Mata merah
disertai rasa perih pada mata. Tidak ada gangguan fungsi penglihatan
Nafsu makan menurun sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
tidak mau makan sehingga badan terasa lemas.
Bercak kemerahan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Bercak
kemerahan awalnya muncul di daerah wajah dan menjalar keseluruh
tubuh. Bercak tidak disertai rasa nyeri dan tidak gatal.
Sesak nafas tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada
Buang air kecil normal. Warna, jumlah, dan bau biasa
Buang air besar encer 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi 1 kali,
masih berampas dan tidak disertai lendir serta darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara sepupu pasien mengalami keluhan yang sama dana dirawat di
rumah sakit sekitar 9 hari yang lalu dan dinyatakan sembuh.

Riwayat Persalinan
Lama hamil : 39-40 minggu Ditolong oleh : Dokter
Cara lahir : sectio caesaria Indikasi : Arrest of descent
Berat lahir : 3.900 gram Panjang lahir : 50 cm
Saat lahir langsung menangis kuat
Kesan :

Riwayat Makanan dan Minuman

Bayi :
ASI : sampai umur 1 bulan
Buah biskuit : mulai umur 5 bulan
Nasi tim : mulai umur 5 bulan
Susu formula : mulai umur 1 bulan
Bubur susu : mulai umur 5 bulan
Anak :
Makanan utama 3x sehari menghabiskan 1 porsi
Daging : 2 x/minggu Sayur : 4 x/minggu
Ikan : 2 x/minggu Buah :-
 Telur : 4 x/minggu
Kesan :

Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar / Umur Boster / Umur
BCG 1 bulan
DPT 1. 1 bulan -
2. -
3. -
Polio 1. 1 bulan -
2. -
3. -
Hepatitis B 1 1 bulan -
2 -
3 -
Haemofilus Influensa B 1 1 bulan -
2 -
3 -
Campak - -
Kesan : Imunisasi tidak lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat pertumbuhan Umur Riwayat gangguan Umur
dan perkembangan perkembangan mental
Ketawa Isap jempol
Miring Gigit kuku
Tengkurap Sering mimpi
Duduk Mengompol
Merangkak Aktif sekali
Berdiri Apatik
Lari Membangkang
Gigi pertama Ketakutan
Bicara Pergaulan jelek
Membaca Kesukaran belajar
Prestasi di sekolah
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Nofrial Yesi Armika
Umur 37 32
Pendidikan SMA SMK
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Penghasilan
Perkawinan I I
Penyakit yang pernah - Rhinitis Alergi
diderita

Saudara Kandung :-

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

Rumah tempat tinggal : komplek perumahan, permanen
Sumber air minum : air minum isi ulang
Buang air besar : jamban (wc) didalam rumah
Pekarangan : pekarangan bersih
Sambah : Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah akhir
Kesan : Sanitasi hygiene baik

3.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sakit sedang BB : 18 kg
Kesadaran : composmentis cooperative TB : 119 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg BB/U : 88%
Frekuensi Nadi : 95 x/menit TB/U : 103,47%
Frekuensi Nafas : 24 x/menit BB/TB : 81,81 %
Suhu : 38,5oC Status Gizi : Baik
Edema :- Anemia : -
Ikterus :- Sianosis : -
Kulit : Tampak ruam makula dan plak eritema di seluruh tubuh
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva hiperemis +/+ sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorok : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Gigi dan mulut : Mukosa mulut basah, caries gigi tidak ada
Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks : Normochest
Paru :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil normal kiri sama kanan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama reguler, bising jantung tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak membuncit, distensi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia : Desensus testis
Anggota gerak :
Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT <2, edema (-), sianosis (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT <2, edema (-), sianosis (-)

3.4. Pemeriksaan Laboratoriun

Darah :
Hemoglobin : 11,6 gr/dl
Hematokrit :
Leukosit : 3.700/uL
 Trombosit :

3.5. Diagnosis Kerja

Morbili stadium erupsi + low intake

3.6. Penatalaksanaan
IVFD KaEn 1B 1170 cc/hari 16 tpm makro
Diet makanan lunak 1400kkal
Paracetamol syrup 4 x 200 mg
Ambroxol syrup 3 x 1 cth
Vitamin A 200.000 iu single dose

Follow Up
Tanggal Hasil Pemeriksaan Penatalaksanaan
28-12-2016 S/ Demam tidak ada
Batuk (+) berdahak
Mata merah dan terasa perih (+)
berkurang
Nyeri menelan (+)
Nafsu makan menurun
BAK normal. Warna, jumlah, dan bau
biasa
BAB normal. Warna jumlah dan bau
biasa
O/ KU : Sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperative
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 22x/menit
Suhu : 36,5oC
Mata : Konjungtiva hiperemis +/+
Mulut : mukosa bibir kering, sianosis
(-)
Kulit : ruam makula dan papul eritema
diseluruh tubuh
A/ Morbili stadium erupsi + low intake