ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Posted by: nuryantinoviana on: May 24, 2010

In: Askep

6 Comments

9 Votes

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN

1. 1. Identitas Klien

1. Nama : Ibu S

2. Umur : 67 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku : Jawa

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SMA

7. Status Perkawinan : Belum menikah

8. Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2007

9. Alamat : Jakarta
2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyut-
denyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S
merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham mengenai penyakit
hipertensi 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah
mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S
mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya
menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah : 160/110 mmHg

2. Nadi : 84 kali/menit

3. Suhu : 36.6 oC

4. Respirasi : 20 kali/menit

5. Berat badan : 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya
agar tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening

Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan

Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua
lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular d. Sistem kardiovaskuler

Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat
BAK dan lancar. f. Sistem muskulosceletal

Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan
scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak
lemah. g. Sistem syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.
 Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda
yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.

Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi

Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik

Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik

Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan

kepalanya

Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok. i. Sistem
reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna
kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang. 7. Pengkajian Psikososial
& Spiritual a. Psikososial Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya,
karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status
emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu
menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah SWT. 8.
Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index

No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

Sebagian Penuh
1. Mandi a
2. Berpakaian a
3. Ke Kamar Kecil a
4. Berpindah Tempat a
5. BAK/BAB a
6. Makan/Minum a

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari
orang lain. b. Barthel index

No. Kegiatan Dengan Mandiri

Bantuan
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat
0 15
tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
0 5
menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka
0 10
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah
skor kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

a 1. Tanggal berapa hari ini?
a 2. Hari apa sekarang?
a 3. Apa nama tempat ini?
a 4. Dimana alamat anda?
a 5. Berapa umur anda?
a 6. Kapan anda lahir?
a 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
a 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
a 9. Siapa nama ibu anda?
a 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
10 Jumlah

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R
Tahun R Musim R Tanggal R
Hari R Bulan
2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R
Negara Indonesia R Propinsi
Jabar R Kota Bogor R Panti
Sukma Raharja
3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut R Objek meja R Objek
kursi R Objek lampu
4. Perhatian & 5 5 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap R 100 R 93 R
86 R 79 R 72
5. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek
pada no.2 R Objek kursi R
Objek gelas R Objek sendok
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya! R Objek R Objek
Minta klien untuk mengulang
kata berikut: R Tak ada jika R
Dan atau R Tetapi (bila benar
nilai 1) Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut: R
Ambil kertas di tangan anda R
Lipat dua R Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R Tutup mata
anda Perintahkan pada klien
menilai satu kalimat dan
menyalin gambar: R Tulis satu
kalimat R Menyalin gambar
Total Nilai

Interpretasi hasil :
 1. Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental baik

2. Nilai 8-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan

3. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS: Arteri besar kehilangan Nyeri kepala
kelenturannya dan menjadi
Ibu W mengatakan kaku
sakit kepala

Sakit kepalanya Pembuluh darah tidak dapat

mengembang Pembuluh
 darah menjadi sempit
berdenyut-denyut

Kadang Ibu W Peningkatan tekanan darah

merasakan ada yang
kaku di kuduknya.
Peningkatan tekanan
DO: vaskular serebral

Ibu W tampak
sering memegangi Nyeri kepala
kepalanya

TD :160/110
mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Respirasi : 20
x/menit

2. DS: Ibu W mengatakan Hipertensi Kurang

kurang tahu mengenai pengetahuan tentang
penyakit hipertensi Kurang terpapar informasi hipertensi
DO: tentang hipertensi
Kurang pengetahuan tentang
Ibu W tampak hipertensi
sering bertanya
tentang penyakit
tekanan darah tinggi

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi

tentang hipertensi
D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Rencana Ras

Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
30- 1. Nyeri kepala Tupan: Setelah dilakukan intervensi
9- berhubungan dengan Nyeri selama 3x kriteria hasil yang Kompres hangat pada
2014 peningkatan tekanan kepala diharapkan: dahi a
vaskular serebral hilang
DS: Tupen : Ibu W melaporkan nyeri Anjurkan
Penurunan kepala hilang meminimalkan
Ibu W tekanan aktivitas yang dapat
mengatakan darah Tidak ada kaku kuduk meningkatkan sakit y
sakit kepala kepala: mengejan saat m
TD <140/100 mmHg BAB, batuk panjang, v
Sakit membungkuk m
kepalanya Nadi 80 x/menit s
berdenyut- Kolaborasi : rujuk
denyut Mempertahanakan tirah pasien ke puskesmas
baring selama fase akut untuk pemberian
Kadang Ibu analgetik atau
W merasakan penurun tekanan
ada yang darah
kaku di
kuduknya. Meminimalkan
stimulasi/
DO: meningkatkan
relaksasi
TD :160/110
mmHg Menurunkan tekanan
vaskular serebral dan
Nadi : 84 memperlambat respon
x/menit simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit
kepala

Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala

No. Diagnosa Rencana Rasional

Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
30- 9- 2. Kurang Tupan : Setelah dilakukan
2014 pengetahuan Pengetahuan intervensi selama Kaji tingkat Men
tentang hipertensi Ibu W tentang 3x kriteria hasil pengetahuan klien peng
berhubungan hipertensi yang diharapkan: tenta
dengan kurang adekuat Tupen : Berikan pendidikan yang
terpapar informasi Pengetahuan Ibu W kesehatan tentang cara
tentang hipertensi Ibu W mengatakan mencegah dan Men
DS: Ibu bertambah paham mengatasi hipertensi man
SWmengatakan mengenai mem
kurang tahu penyakitnya Evaluasi tingkat peny
mengenai penyakit dide
pengetahuan klien
hipertensi DO:
Memudahkan dalam
Ibu W
menentukan intervensi
tampak
selajutnya
sering
bertanya
tentang
penyakit
tekanan
darah tinggi

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal No. Implementasi Evaluasi

4-10-2014 1. S:
Menganjurkan tirah baring
selama fase akut Ibu W mengatakan sakit kepala

Mengompres hangat pada Sakit kepalanya berdenyut-

dahi denyut

Menganjurkan O:
meminimalkan aktivitas
yang dapat meningkatkan TD :160/110 mmHg
sakit kepala: mengejan saat
BAB, batuk panjang, Nadi : 84 x/menit
membungkuk
A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi
: rujuk pasien ke puskesmas untuk
pemberian analgetik atau penurun
tekanan darah
4-10-2014 2. S: Ibu W mengatakan hipertensi adalah
Mengkaji tingkat penyakit tekanan darah lebih dari 140/90
pengetahuan klien mmHg
O: Ibu S tampak mengerti mengenai
Memberikan pendidikan masalah kesehatan hipertensi
kesehatan tentang cara A: Masalah teratasi sebagian
mencegah dan mengatasi P: Ingatkan kembali klien mengenai cara
hipertensi mencegah dan mengatasi hiperten

Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien

Tanggal No. Implementasi Evaluasi

4-10-2014 1. S:
Menganjurkan tirah baring
selama fase akut Ibu W mengatakan sakit kepala

Mengompres hangat pada Sakit kepalanya berdenyut-

dahi denyut

Menganjurkan O:
meminimalkan aktivitas
yang dapat meningkatkan TD :160/110 mmHg
sakit kepala: mengejan saat
BAB, batuk panjang, Nadi : 84 x/menit
membungkuk
A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi
: rujuk pasien ke puskesmas untuk
pemberian analgetik atau penurun
tekanan darah

4-10-2014 2. S: Ibu W mengatakan hipertensi adalah

Mengkaji tingkat penyakit tekanan darah lebih dari 140/90
pengetahuan klien mmHg
O: Ibu S tampak mengerti mengenai
Memberikan pendidikan masalah kesehatan hipertensi
kesehatan tentang cara A: Masalah teratasi sebagian
mencegah dan mengatasi P: Ingatkan kembali klien mengenai cara
hipertensi mencegah dan mengatasi hiperten

Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien
Tanggal No. Implementasi Evaluasi
4-10-2014 1. S:
Menganjurkan tirah baring
selama fase akut Ibu W mengatakan sakit kepala

Mengompres hangat pada Sakit kepalanya berdenyut-

dahi denyut

Menganjurkan O:
meminimalkan aktivitas
yang dapat meningkatkan TD :160/110 mmHg
sakit kepala: mengejan saat
BAB, batuk panjang, Nadi : 84 x/menit
membungkuk
A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi
: rujuk pasien ke puskesmas untuk
pemberian analgetik atau penurun
tekanan darah

4-10-2014 2. S: Ibu W mengatakan hipertensi adalah

Mengkaji tingkat penyakit tekanan darah lebih dari 140/90
pengetahuan klien mmHg
O: Ibu S tampak mengerti mengenai
Memberikan pendidikan masalah kesehatan hipertensi
kesehatan tentang cara A: Masalah teratasi sebagian
mencegah dan mengatasi P: Ingatkan kembali klien mengenai cara
hipertensi mencegah dan mengatasi hiperten

Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien

Tanggal No. Implementasi Evaluasi

4-10-2014 1. S:
Menganjurkan tirah baring
selama fase akut Ibu W mengatakan sakit kepala

Mengompres hangat pada Sakit kepalanya berdenyut-

dahi denyut

Menganjurkan O:
meminimalkan aktivitas
yang dapat meningkatkan TD :160/110 mmHg
sakit kepala: mengejan saat
 BAB, batuk panjang, Nadi : 84 x/menit
membungkuk
A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi
: rujuk pasien ke puskesmas untuk
pemberian analgetik atau penurun
tekanan darah

4-10-2014 2. S: Ibu W mengatakan hipertensi adalah

Mengkaji tingkat penyakit tekanan darah lebih dari 140/90
pengetahuan klien mmHg
O: Ibu S tampak mengerti mengenai
Memberikan pendidikan masalah kesehatan hipertensi
kesehatan tentang cara A: Masalah teratasi sebagian
mencegah dan mengatasi P: Ingatkan kembali klien mengenai cara
hipertensi mencegah dan mengatasi hiperten

Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien