REFLEKSI KASUS

ASMA BRONCHIALE
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing :
dr. Sri Priyantini Sp.A

Disusun oleh:
Wildan Moulddiana AR.
01.208.5803

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : An. M.
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : sambung harjo
Nama Ayah : Bp. A
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat : sambung harjo
Nama Ibu : Ibu J
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : sambung harjo

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, pada tanggal 13 April 2013 jam 10.00
WIB
Keluhan utama : Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk berdahak disertai pilek,
batuk pada malam hari, dahak tidak bisa dikeluarkan, pasien juga panas
tetapi tidak tinggi, tidak berkeringat di malam hari, panas pasien sekarang
sudah sembuh, tidak mual, tidak muntah dan tidak mencret. Pasien tidak
memiliki riwayat kontak dengan penderita batuk lama

3 hari sesak timbul kumat-kumatan, satu bulan ini sudah mengalami 2 kali
sesak napas. Sesak berkurang dalam posisi duduk, saat sesak mengeluarkan
bunyi nafas ngik ngik. Anak juga sesak setelah pasien terpapar debu
ketika ibu pasien bersih bersih rumah. Sesak napas pasien seringnya terjadi
pada malam hari, sehingga menggangu tidur pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1
 5 bulan yang lalu anak juga pernah menderita sakit seperti ini dan sampai rawat
inap di RS, pasien juga pernah menderita diare dan tifoid.

Penyakit Anak yang pernah diderita:

Faringitis/Tonsilitis : disangkal. Enteritis : disangkal
Bronkitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pnemonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Typh.abdominalis : pernah 4 bulan yll
Pertusis : disangkal Cacing : disangkal
Varisela : disangkal Operasi : disangkal
Difteri : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/alergi : disangkal
Polio : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien memiliki riwayat asma.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama bapak,
ibu, kakak dan neneknya. Di rumah, keluarga pasien memelihara burung dan
unggas. Pasien berobat dengan Jamkesmas.
Kesan ekonomi kurang.

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Pasien lahir spontan, aterm, dengan dibantu bidan, Berat Badan 3000 gram,
langsung menangis dan kemerahan.
2. Riwayat Makan Minum
Anak mengkonsumsi ASI sampai sekarang, saat umur 6 bulan di tambahkan
dengan pendamping ASI seperti bubur bayi, nafsu makan anak cukup baik
Kesan : Kualitas Kuantitas Diit : cukup
3. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang
N Imunisasi Berapa Kali Umur
o
1. BCG 1x 1 bulan

2. DPT 3x 2,4,6 bulan

3. Polio 4x 0,2,4,6 bulan

4. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan

5. Campak 1x 9 bulan

2
 6. MMR - -

7. HIB - -

8. Tifus Abdominalis - -

9. Cacar Air - -

Kesan : imunisasi dasar lengkap

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Senyum (2 bulan), miring (3 bulan), tengkurap (3 bulan), duduk (5 bulan), gigi
keluar (8 bulan), merangkak (6 bulan), berdiri (8 bulan), dan berjalan belum bisa
Kesan perkembangan baik dan sesuai umur
5. Riwayat KB Orang Tua
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan

D. PEMERIKSAAN FISIK
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 10 bulan
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 68 cm
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
o nadi : 110x/menit
o RR : 52x/menit
o t : 36C

STATUS GIZI BERDASAR Z SCORE

WAZ = 8 9,5 = - 1.6 (normal)
0,9

HAZ = 68 73,6 = -2,1 (pendek)

2,6

WHZ = 88 = 0 (normal)
0,8
Kesan :status gizi : gizi baik

Status Internus
Kepala : mesocephale
Rambut : hitam, tumbuh merata
Kulit : tidak sianosis

3
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra
(-/-)
Hidung : epistaksis ( -), nafas cuping hidung ( -/-)
Telinga: discharge ( -)
Mulut : gusi berdarah (-), bibir kering (-),lidah kotor (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Tenggorok : faring hiperemis (-)

Dinding thorax
Paru I : retraksi : epigastrium, celah iga
hemithorax dextra dan sinistra simetris
Pa : stem fremitus dextra sama dengan sinistra
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
Aus: suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (+/+)

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat
Aus : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen I : datar
Aus : peristaltik (+) normal
Pe : timpani(+), pekak alih(-), pekak(-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), defance muskular (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genital : laki laki, dalam batas normal

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 < 2
Kulit : Turgor kembali cepat
Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal
Refleks patologis (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 13 Maret 2013
Laboratorium darah :
Hemoglobin : 11,9 g/dl
Hematokrit : 35,7 %
Leukosit : 8,39 ribu/uL

4
 Eritrosit : 4,95 juta/uL
Trombosit : 466 ribu/uL
Eusinofil : 0,4 % (L)
Basofil : 0,1 %
Neutrofil : 36 %
Limfosit : 56,5 %
Monosit :7%
MCV : 72,1 fl (L)
MCH : 24,0 pg
MCHC : 33,3 g/dl (H)
LED1 : 11 mm/jam
LED2 : 25 mm/jam
Gol darah : A/positif

F. INITIAL PLAN :
Asma bronkhiale
ISPA Akut
Status Gizi baik

1. Assesment : Batuk Kronik berulang

DD :
Pertusis
TB paru
Asma bronkiale
Ip Dx : S : ketika sesak napas diikuti keniruan disekitar mulut(sianosis), riwayat
alergi, riwayat alergi pada keluarga pasien
O : Foto Rontgen thoraks, tes faal paru, tes alergi, Pemeriksaan IgE
total dan Eosinofil total, uji respon terhadap bronkodilator dan steroid
sistemik 5 hari, uji provokasi bronkus
Ip Rx :
O2 2L
Aminofilin 1 mg/kgBB
Salbutamol 0,05-0,1 mg/kg BB
Dexamethasone 10 -20 mg.
Fisioterapi
Bila ada tanda infeksi (demam) berikan antibiotika
Ip Mx :
keadaan umum
tanda-tanda vital
hasil pengobatan
efek samping obat

5
 komplikasi atau membaik
Ip Ex :
menghindari faktor pencetus
dianjurkan umtuk tidak memelihara binatang berbulu
Perbaikan ventilasi ruangan
Penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitive debu
rumah dan tungaunya

2. Assesment: ISPA atas

DD :
Rhinofaringitis
Tonsilitis
Rhinitis
Faringitis
Ip Dx :
S:-
O: -
Ip Rx :

Infus 2A1/2N 20 tpm

Inj Cefotaxime 3x175 mg
Inj Dexamethasone 2x1/2 amp
Antipiretik bila panas Parasetamol syr 1 CTH/kali pemberian
Terapi cairan (maintenence) :
BB 8 kg= 800 ml
Total kebutuhan cairan = 800/hari

Ip Mx : Tanda Vital
Tanda Tanda Vital
hemodinamik (kesadaran, akral dingin)
Ip Ex :
Tirah baring
Minum obat teratur
Makan makanan yang bergizi
Di rumah :
Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke
pelayanan kesehatan terdekat.

3. Assesment : Gizi baik

6
DD :
Gizi buruk
Gizi baik
Ip Dx :
S:-
O: -
Ip Rx : memberi makanan yang kaya akan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh.
Total kebutuhan energi :
Rumus Schofield:
(60,9 X 8kg) 54 = 433,2 kkal
Karbohidrat 45% - 55% : 216,6 kkal
Lemak 35% - 45% : 162,5 kkal
Protein 9% - 15% : 43,32 kkal
Ip Mx : KU, Tanda Vital, penambahan BB dan TB
Ip Ex :
o Asupan makanan yang bergizi seimbang
o Jangan mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
o Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
o Menimbang berat badan secara rutin

7
 REFLEKSI KASUS
ASMA BRONCHIALE
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing :
dr. Azizah Retno Sp.A

Disususn oleh:
Umi Arum Sari

8
 01.207.5572

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

9
 LAPORAN KASUS

G. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : An. M.
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : sambung harjo
Nama Ayah : Bp. A
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat : sambung harjo
Nama Ibu : Ibu J
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : sambung harjo

H. DATA DASAR
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, pada tanggal 13 April 2013 jam 10.00 WIB
Keluhan utama : Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk berdahak disertai pilek, batuk
pada malam hari, dahak tidak bisa dikeluarkan, pasien juga panas tetapi tidak
tinggi, tidak berkeringat di malam hari, panas pasien sekarang sudah sembuh,
tidak mual, tidak muntah dan tidak mencret. Pasien tidak memiliki riwayat kontak
dengan penderita batuk lama

3 hari sesak timbul kumat-kumatan, satu bulan ini sudah mengalami 2 kali sesak
napas. Sesak berkurang dalam posisi duduk, saat sesak mengeluarkan bunyi nafas
ngik ngik. Anak juga sesak setelah pasien terpapar debu ketika ibu pasien
bersih bersih rumah. Sesak napas pasien seringnya terjadi pada malam hari,
sehingga menggangu tidur pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5 bulan yang lalu anak juga pernah menderita sakit seperti ini dan sampai rawat inap
di RS, pasien juga pernah menderita diare dan tifoid.

2
 Penyakit Anak yang pernah diderita:
Faringitis/Tonsilitis : disangkal. Enteritis : disangkal
Bronkitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pnemonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Typh.abdominalis : pernah 4 bulan yll
Pertusis : disangkal Cacing : disangkal
Varisela : disangkal Operasi : disangkal
Difteri : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/alergi : disangkal
Polio : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien memiliki riwayat asma.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama bapak, ibu,
kakak dan neneknya. Di rumah, keluarga pasien memelihara burung dan unggas.
Pasien berobat dengan Jamkesmas.
Kesan ekonomi kurang.

I. DATA KHUSUS
6. Riwayat Perinatal
Pasien lahir spontan, aterm, dengan dibantu bidan, Berat Badan 3000 gram, langsung
menangis dan kemerahan.
7. Riwayat Makan Minum
Anak mengkonsumsi ASI sampai sekarang, saat umur 6 bulan di tambahkan dengan
pendamping ASI seperti bubur bayi, nafsu makan anak cukup baik
Kesan : Kualitas Kuantitas Diit : cukup
8. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang
N Imunisasi Berapa Kali Umur
o
10. BCG 1x 1 bulan
11. DPT 3x 2,4,6 bulan
12. Polio 4x 0,2,4,6 bulan
13. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan
14. Campak 1x 9 bulan
15. MMR - -
16. HIB - -
17. Tifus Abdominalis - -
18. Cacar Air - -
Kesan : imunisasi dasar lengkap
9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Senyum (2 bulan), miring (3 bulan), tengkurap (3 bulan), duduk (5 bulan), gigi keluar
(8 bulan), merangkak (6 bulan), berdiri (8 bulan), dan berjalan belum bisa

3
 Kesan perkembangan baik dan sesuai umur
10. Riwayat KB Orang Tua
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan

J. PEMERIKSAAN FISIK
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 10 bulan
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 68 cm
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
o nadi : 110x/menit
o RR : 52x/menit
o t : 36C

STATUS GIZI BERDASAR Z SCORE

WAZ = 8 9,5 = - 1.6 (normal)
0,9

HAZ = 68 73,6 = -2,1 (pendek)

2,6

WHZ = 88 = 0 (normal)
0,8
Kesan :status gizi : gizi baik

Status Internus
Kepala : mesocephale
Rambut : hitam, tumbuh merata
Kulit : tidak sianosis
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-)
Hidung : epistaksis ( -), nafas cuping hidung ( -/-)
Telinga: discharge ( -)
Mulut : gusi berdarah (-), bibir kering (-),lidah kotor (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Tenggorok : faring hiperemis (-)

Dinding thorax
Paru I : retraksi : epigastrium, celah iga
hemithorax dextra dan sinistra simetris
Pa : stem fremitus dextra sama dengan sinistra
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
Aus: suara dasar : Vesikuler

4
 Suara tambahan : Wheezing (+/+)

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat
Aus : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen I : datar
Aus : peristaltik (+) normal
Pe : timpani(+), pekak alih(-), pekak(-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), defance muskular (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genital : laki laki, dalam batas normal

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 < 2
Kulit : Turgor kembali cepat
Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal
Refleks patologis (-)

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 13 Maret 2013
Laboratorium darah :
Hemoglobin : 11,9 g/dl
Hematokrit : 35,7 %
Leukosit : 8,39 ribu/uL
Eritrosit : 4,95 juta/uL
Trombosit : 466 ribu/uL
Eusinofil : 0,4 % (L)
Basofil : 0,1 %
Neutrofil : 36 %
Limfosit : 56,5 %
Monosit :7%
MCV : 72,1 fl (L)
MCH : 24,0 pg
MCHC : 33,3 g/dl (H)
LED1 : 11 mm/jam
LED2 : 25 mm/jam
Gol darah : A/positif

5
 L. INITIAL PLAN :
Asma bronkhiale
ISPA Akut
Status Gizi baik

4. Assesment : Batuk Kronik berulang

DD :
Pertusis
TB paru
Asma bronkiale
Ip Dx : S : ketika sesak napas diikuti keniruan disekitar mulut(sianosis), riwayat
alergi, riwayat alergi pada keluarga pasien
O : Foto Rontgen thoraks, tes faal paru, tes alergi, Pemeriksaan IgE total dan
Eosinofil total, uji respon terhadap bronkodilator dan steroid sistemik 5
hari, uji provokasi bronkus
Ip Rx :
O2 2L
Aminofilin 1 mg/kgBB
Salbutamol 0,05-0,1 mg/kg BB
Dexamethasone 10 -20 mg.
Fisioterapi
Bila ada tanda infeksi (demam) berikan antibiotika
Ip Mx :
keadaan umum
tanda-tanda vital
hasil pengobatan
efek samping obat
komplikasi atau membaik
Ip Ex :
menghindari faktor pencetus
dianjurkan umtuk tidak memelihara binatang berbulu
Perbaikan ventilasi ruangan
Penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitive debu rumah
dan tungaunya

5. Assesment: ISPA atas

DD :
Rhinofaringitis

6
 Tonsilitis
Rhinitis
Faringitis
Ip Dx :
S:-
O: -
Ip Rx :

Infus 2A1/2N 20 tpm

Inj Cefotaxime 3x175 mg
Inj Dexamethasone 2x1/2 amp
Antipiretik bila panas Parasetamol syr 1 CTH/kali pemberian
Terapi cairan (maintenence) :
BB 8 kg= 800 ml
Total kebutuhan cairan = 800/hari

Ip Mx : Tanda Vital
Tanda Tanda Vital
hemodinamik (kesadaran, akral dingin)
Ip Ex :
Tirah baring
Minum obat teratur
Makan makanan yang bergizi
Di rumah :
Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke
pelayanan kesehatan terdekat.

6. Assesment : Gizi baik

DD :
Gizi buruk
Gizi baik
Ip Dx :
S:-
O: -
Ip Rx : memberi makanan yang kaya akan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh.
Total kebutuhan energi :
Rumus Schofield:
(60,9 X 8kg) 54 = 433,2 kkal
Karbohidrat 45% - 55% : 216,6 kkal
Lemak 35% - 45% : 162,5 kkal
Protein 9% - 15% : 43,32 kkal
Ip Mx : KU, Tanda Vital, penambahan BB dan TB
Ip Ex :
o Asupan makanan yang bergizi seimbang

7
o Jangan mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
o Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
o Menimbang berat badan secara rutin