Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 61 TAHUN DENGAN

MULTIPLE MYELOMA

Oleh :

Dympna Prameilita Prisasanti G99131036

Nurlailiyani G99131060
Wisnu Yudho Hutomo G99131083
Dedi Tri Wijaya G99131029
Namira Oktavianti G99131056

Residen Pembimbing:

dr. Trihadi S. dr. Supriyanto Muktiatmodjo, dr. Sp. PD., FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

1
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal Masalah Selesai Terkontrol Tetap

1. 29 November Multipel Myeloma
2013
2. 29 November Pansitopeni
2013
3. 29 November Hiperkalsemia
2013

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan tanggal 7 Desember 2013 di bangsal Melati 1 kamar
6 bed G.
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

2
 Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gajahan RT/RW 02/01, Pasar Kliwon,
Surakarta
No. CM : 01209917
Tanggal masuk : 29 November 2013
Tanggal pemeriksaan : 7 Desember 2013

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang, mengeluh nyeri punggung kurang lebih 8 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak
membaik dengan istirahat. Nyeri sangat menganggu, sehingga pasien
tidak dapat beraktivitas sama sekali. Keluhan serupa kadang juga
dirasakan di tangan dan kaki.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas kurang lebih sejak 8
hari sebelum masuk rumah sakit,. Keluhan dirasakan di seluruh tubuh
dan keluhan dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat.
Keluhan disertai rasa nggliyer yang dirasakan saat perubahan posisi, dari
posisi tidur ke duduk atau berdiri. Keluhan tidak disertai telinga
berdenging maupun nyeri telan, mimisan, gusi berdarah, muntah darah,
dan BAB darah. Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan terutama
saat akan makan, sehingga nafsu makan berkurang, tidak berkurang
dengan pemberian obat maag yang dibeli di warung. Pasien juga
mengeluh badan cepat lelah dan terasa sesak jika berjalan jauh. Pasien
BAK 5-6 kali per hari, sebanyak kurang lebih gelas belimbing, warna
kuning jernih, tidak disertai darah. BAB 1-2 kali per hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak, tidak disertai lendir, dan darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit gula : disangkal

3
 c. Riwayat sakit ginjal : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat transfusi : (+)
f. Riwayat mondok : (+) 2 bulan lalu, dengan
keluhan yang sama,
didiagnosis multiple myeloma.

4. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat konsumsi obat obatan : disangkal
b. Riwayat minum jamu : disangkal
c. Riwayat merokok : disangkal
d. Riwayat olahraga teratur : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit gula : disangkal
c. Riwayat sakit ginjal : disangkal
d. Riwayat sakit liver : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Pasien biasa makan 3 kali perhari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk
(tahu, tempe). Pasien menyatakan tidak sering makan makanan yang
pedas, asam, maupun bersantan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah seorang wanita, 61 tahun, bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem
Keluhan Utama : nyeri punggung

a. Kulit : kering (-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-),
bintik-bintik perdarahan pada kulit (-), kulit kuning (-).

b. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), rambut mudah
rontok (-), beruban (+)

c. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak

bengkak (-), gatal (-).

4
d. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).

e. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

telinga berdenging (-).

f. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-).

g. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),
sakit tenggorokan (-), suara serak (-)

h. Sistem respirasi : sesak nafas (-), sesak saat beraktivitas (-), batuk

(-), dahak (-), darah (-), mengi (-).

i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), keringat dingin
(-),

j. Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+), muntah (-),

mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (-), perut sebah (-), rasa perut penuh (-), diare (-), sulit BAB

(-), BAB warna hitam seperti petis (-)

k. Sistem musculoskeletal : nyeri punggung (+), lemas (+), seluruh

badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kesemutan (-)

l. Sistem genitourinaria : buang air kecil 5-6 kali per hari masing-
masing gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri saat BAK
(-), anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-), buang air kecil seperti
berpasir (-), buang air kecil mengandung darah (-), batu (-), nyeri
pinggang (-).

5
 m. Ekstremitas : luka (-), lemah (-) kedua tangan dan kaki, kaku (-),
bengkak (-/-;-/-) gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan
(-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-),

n. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 Desember 2013
a. Keadaan Umum : tampak sakit sedang ( pain scale 4), compos mentis (E4
V5 M6)
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama regular, isi dan tegangan
cukup
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,10C per axillar
Status gizi
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 20,8
c. Kulit : warna sawo matang, turgor menurun (-), lembab (-),
ikterik(-)
d. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam keputihan
e. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya (+/+),
lensa keruh (-/-)
f. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
g. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
h. Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)
i. Leher : JVP (R+2) cm, trakhea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-
vena leher (-)
j. Limfonodi : pembesaran kelenjar limfe (-)
k. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak di SIC V linea axillaris anterior sinistra
Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm linea axillaris
anterior sinistra

6
 Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II Linea para sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea para sternalis dextra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea para sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea mid
clavicularis sinistra
Kesan: batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : Heart Rate 88 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakankanan = kiri
Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (-), wheezing (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ronchi basah
halus (-), wheezing (-).
l. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-),
venektasi (-), sikatriks (-), retraksi epigastrium (-), hernia
umbilikalis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, 10 x/menit.
Perkusi : tympani, pekak alih (-), liver span 8 cm.
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm bawah
Prossesus xyphoideus, 1 cm bawah arcus costa dextra,
tumpul, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (-),
lien tidak teraba.

m. Ekstremitas :

7
 Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Fungsi motoric 5 5 5 5
Fungsi sensorik N N N N

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium

HEMATOLOGI

8
b. Pemeriksaan EKG
Sinus rhytm, irama 88x/menit, normoaxis.

c. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : normokrom, normositik, retikulosit normal, roulleaux (+)
Leukosit : jumlah dalam batas normal, limfosit atipik, sel plasma (-), sel
blast (-).
Trombosit : jumlah menurun, makro trombosit (+), penyebaran merata.
Kesimpulan : anemia normokromik normositik dengan trombositopenia

d. Pemeriksaan Serum Protein Elektrophoresis

Fractions % Ref. % Conc. Ref. Conc.

Albumin 28,2 < 55,8-66,1 2,51 40,20-47,60
Alpha 1 2,3 < 2,9-4,9 0,20 2,10-3,50
Alpha 2 4,4 < 7,1-11,8 0,39 5,10-8,50
Beta 61,3 > 8,4-13,1 5,46 6,00-9,40
Gamma 3,8 < 11,1-18,8 0,34 8,00-13,50

A/G Ratio : 0.39

T.P. : 8,9 g/dL

e. Pemeriksaan Tinja
Makroskopis :
Warna : coklat
Konsistensi : keras
Lendir : negatif
Pus : negatif
Darah : negatif
Mikroskopis :
Sel epitel : negatif
Eritrosit : negatif
Cacing : negatif
Telur/larva/proglotid : negatif

9
 Kesimpulan : tinja keras warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun
jamur patogen

f. Pemeriksaan Radiologis
Foto rontgen Bone Survey tanggal 29 November 2013:
Punch out lesion di calvaria.

g. Pemeriksaan Bone Marrow Puncture (BMP)

Menunjukkan multipel myeloma (sel plasma > 30%)

IV. RESUME
Pasien datang, mengeluh nyeri punggung kurang lebih 8 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan
istirahat. Nyeri sangat menganggu, sehingga pasien tidak dapat beraktivitas
sama sekali. Keluhan serupa kadang juga dirasakan di tangan dan kaki. Pasien
juga mengeluhkan badan terasa lemas kurang lebih sejak 8 hari sebelum
masuk rumah sakit,. Keluhan dirasakan di seluruh tubuh dan keluhan
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai
rasa nggliyer yang dirasakan saat perubahan posisi, dari posisi tidur ke duduk
atau berdiri. Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan terutama saat akan
makan, sehingga nafsu makan berkurang, tidak berkurang dengan pemberian
obat maag yang dibeli di warung. Pasien juga mengeluh badan cepat lelah dan
terasa sesak jika berjalan jauh.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kompos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit, regular,

10
 pernafasan 18x/menit, suhu 36,10C per aksiler, status gizi baik. Pada
pemeriksaan mata ditemukan konjungtiva anemis. Pada perkusi didapatkan
liver span 10 cm.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, laboratorium tanggal 29 November
2013 didapatkan penurunan hemoglobin (6,1 g/dl), hematokrit (32%), leukosit
(3,2 ribu/ul), trombosit (127 ribu/ul), eritrosit (2,17 juta/ul), albumin (2,2 g/dl).
Peningkatan protein total (8,9 g/dl) dan calsium ion (1,62 mmol/L). Gambaran
darah tepi : anemia normokromik normositik dengan trombositopenia. SPE : M
spike pada daerah gamma globulin. BMP : menunjukkan multipel myeloma
(sel plasma > 30%). Bone survey : punch out lesion di calvaria.

V. DAFTAR ABNORMALITAS
1.
Nyeri punggung
2.
Lemas
3.
Kepala nggliyer
4.
Mual
5.
Konjungtiva anemis
6.
Hb 6,1 g/dl
7.
Hematokrit 32 %
8.
Antal Leukosit 3,2 x 103
9.
Antal Trombosit 127 x 103
10.
Antal Eritrosit 2,17 x 106
11.
Protein total 8,9 g/dl
12.
Calsium ion 1,62 mmol/L
13.
Gambaran darah tepi : anemia normokromik normositik dengan
trombositopenia
14.
SPE : M spike pada daerah gamma globulin
15.
BMP : gambaran menunjukkan multipel myeloma (sel plasma > 30%)
16.
Bone survey : punch out lesion di calvaria

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1, 11, 13, 14, 15, 16 klinis Multiple Myeloma
2. Abnormalitas 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 klinis Pansitopenia
3. Abnormalitas 4, 12 klinis Hiperkalsmia

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

a. Problem 1 : Multipel Myeloma
Ass : Anamnesis : nyeri punggung (+), lemas (+), nggliyer (+)
Pemeriksaan Fisik : konjungtiva anemis (+/+), nyeri
punggung (+) Laboratorium : Hb menurun (6,1 g/dl), HCT

11
 meningkat (32 %), AL menurun (3,2 x 103/l), AT menurun
(127 x 103/l), AE menurun (2,17 x 106/l)
SPE : M spike pada daerah gamma globulin
BMP : gambaran menunjukkan multiple myeloma (sel plasma
> 30%)
Bone survey : gambaran punch out di calvaria, lesi litik di os
humerus
IpDx :-
IpTx : Bedrest total
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
O2 2 lpm
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg prn
Melphalan 9 mg (2x1) selama 7 hari
Prednison 5 mg (6-0-2) selama 7 hari
Thalidomide 100 mg (2x1)
IpMx : vital sign, ureum, kreatinin
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit,
tatalaksana, dan komplikasi

b. Problem 2 : Pansitopenia et causa Keganasan (Multiple Myeloma)

Ass : Anamnesis: lemas (+), nggliyer (+),
Pemeriksaan Fisik: konjungtiva pucat (+/+)
Laboratorium : Hb menurun (6,1 g/dl), HCT meningkat (32
%), AL menurun (3,2 x 103/l), AT menurun (127 x 103/l), AE
menurun (2,17 x 106/l), protein total meningkat (8,9 g/dl)
Gambaran Darah Tepi : anemia normokromik normositik
dengan trombositopenia
BMP : menunjukkan multiple myeloma (sel plasma > 30%)
IpDx : DR2
IpTx : transfusi PRC sampai dengan Hb > 10 mg/dL
IpMx : DR3 post transfusi
Ip Ex : edukasi tentang penyakit dan reaksi transfusi kepada pasien
dan keluarga.

c. Problem 3 : Hiperkalsemia
Ass : Anamnesis: mual (+)
Laboratorium : calsium ion meningkat (1,62 mmol/L)
IpDx :-
IpTx : Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Inj. Furosemid 20 mg/12 jam
IpMx : elektrolit post koreksi
Ip Ex : edukasi tentang penyakit dan reaksi transfusi kepada pasien
dan keluarga.

12
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

IX. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Multiple

Myeloma

Pansitopeia
Hiperkalsemia

13