Presentasi Kasus Bedah Anak

Seorang Anak Laki-Laki Usia 10 Bulan dengan Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponible

Oleh Rochima Ridha Hidayah G99131074

Residen

Pembimbing

dr. Hermawan

dr. Suwardi, Sp. B, Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2014

BAB I STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat : An. MH : 10 bulan : Laki-laki : Islam : Kaliwedi, RT/RW 04/01 Kaliwedi, Gondang, Sragen, Jawa Tengah No RM Masuk RS Pemeriksaan : 01240564 : 1 februari 2014 : 3 februari 2014

2. KELUHAN UTAMA Benjolan di lipat paha kanan, dapat masuk kembali

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan keluar benjolan pada lipat paha yang dapat masuk kembali Benjolan dikeluhkan sebesar telur puyuh. Benjolan dirasakan terus menerus, dan bertambah dengan gerakan aktif pasien. Pasien mengalami muntah sebanyak satu kali. Muntah berupa sisa makanan dan sisa ASI. Muntah sebanyak seperempat gelas aqua. Sejak 10 bulan sebelum masuk rumah sakit, tampak adanya benjolan pada lipat paha kanan yang hilang timbul. Benjolan dirasakan smakin membesar ketika pasien menangis maupun batuk. Benjolan dirasakan mengecil ketika pasien tidur telentang.

4. RIWAYAT KELAHIRAN Usia kehamilan Berat badan lahir : 36 minggu : 2800 gram

Usia ibu saat melahirkan Riwayat ANC Riwayat sakit saat hamil

: 22 tahun : rutin di bidan setempat setiap bulan : disangkal : disangkal

Riwayat konsumsi obat atau jamu

5. RIWAYAT IMUNISASI Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum BB PB 2. Vital Sign Suhu Nadi : 36,5oC per aksiler : 120 kali per menit, regular, isi dan tegangan cukup : composmentis, gizi kesan cukup : 5400 gram : 63 cm

Respiration Rate : 34x per menit 3. Kepala 4. Mata : mesocephal : pupil isokor (2cm/2cm), refleks cahaya (+/+), konjungtiva pucat (+/+) 5. Telinga 6. Hidung 7. Mulut 8. Leher : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-) : bentuk simetris , nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), dara (-/-) : gusi berdarah (-/-), lidah kotor (-/-) jejas (-/-) maloklusi (-/-) : Pembesaran thyroid (-) pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat. 9. Thorak 10. Jantung a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi : bentuk normochest, retraksi (-) : : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

d. Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

11. Pulmo a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi

: : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kanan sama dengan kiri : sonor/sonor

d. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-) 12. Abdomen a. Inspeksi : : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distensi (-)

b. Auskultasi ; bising usus (+) menurun c. Perkusi d. Palpasi 13. Genitourinaria 14. Skrotum 15. Ekstremitas : Akral dingin - Oedem : timpani : supel, kesan lembut : Penis normal, OUE diujung glands penis : Testis dua buah, hidrocele (-)

STATUS LOKALIS REGIO INGUINALIS Inspeksi Palpasi : Tampak adanya benjolan berbentuk lonjong sampai ke skrotum : Finger test teraba di ujung jari, Thumb test (+)

Auskultasi : Bising usus (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboraturium (1 Februari 2014) Hematologi Rutin Hb HcT Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan Darah ; 10,9 g/dl : 36% : 11,2 ribu/ul : 608 ribu/ul : 5,12 juta/ul :B

Hemostasis PT APTT INR : 13,8 detik : 29,7 detik : 1,130

Serologi Hepatitis HBsAg : Non Reactive

D. ASSESMENT HIL (dekstra) Inkarserata

E. LAPORAN OPERASI Diagnosis pre operatif Diagnosis post operatif Jaringan yang dieksisi Tanggal operasi : HIL (D) Reponible : HIL (D) Reponible : Herniotomy Mc Banc : 3 Februari 2014

Laporan operasi 1. Pasien supine dengan GA, toilet medan operasi, tutup duk steril 2. Insisi transversal pada lipatan abdomen sepanjang 2 cm, perdalam lapis hinga lapis, cari aponeurosis M OE dan kantong hernia tanpa membuka fascia, buka kantong, keluar cairan jernih, isi (-). 3. Dilakukan duplikasi kantung hernia 4. Jahit kantong hernia 5. Jahit subcutis 6. Jahit cutis 7. Tutup kassa 8. Operasi selesai Herniotomy Mc Banc

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (Jong,2004). Hernia adalah tonjolan keluarnya organ atau jaringan melalui dinding rongga dimana rongga tersebut harusnya berada dalam keadaan normal tertutup (Nanda,2006). Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu hernia yang keluar dari rongga peritonium melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis (Jong 2004). Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hesselbach (Arif Mansjoer,2000).

B. Anatomi a. Usus halus Panjangnya kira-kira 2-8 m dengan diameter 2,5 cm. Berentang dari sphincter pylorus ke katup ileocecal.Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum) panjangnya 25 cm, usus kosong (jejunum) 1-2 m, dan usus penyerapan (ileum) 2-4 m. 1). Usus dua belas jari (Duodenum) Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus

dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.

2). Usus Kosong (jejunum) Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti "lapar" dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Latin, jejunus, yang berarti "kosong". 3). Usus Penyerapan (illeum) Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu. b. Usus Besar Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata panjangnya 1,5 m dan lebarnya 5-6 cm.Usus besar terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum. Vermiform appendix berada pada bagian distal dari cecum. Colon terbagi menjadi colon ascending, colon transversal, colon descending, dan bagian sigmoid. Bagian akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter internal dan eksternal pada anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan anus.(Brunner & Suddarth, 2001).

C. Klasifikasi 1. Bagian-bagian hernia a. Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semuahernia memiliki kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis. b. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum). c. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. d. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. e. Locus minoris resistance (LMR). 2. Macam-macam hernia a. Berdasarkan terjadinya: 1) Hernia bawaan atau kongenital 2) Hernia didapat atau akuisita b. Berdasarkan tempatnya: 1) Hernia Inguinalis Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regioinguinalis). 2) Hernia femoralis Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah fosa femoralis. 3) Hernia umbilikalis Adalah hernia isi perut yang tampak di daerah isi perut. 4) Hernia diafragmatik Adalah hernia yang masuk melalui lubang diafragma ke dalam rongga dada. 5) Hernia nucleus pulposus (HNP) c. Berdasarkan sifatnya 1) Hernia reponibel Yaitu isi hernia masih dapat dikembalikan ke kavum abdominalis lagi tanpa operasi. 2) Hernia ireponibel Yaitu isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. 3) Hernia akreta

Yaitu perlengketan isi kantong pada peritonium kantong hernia. 4) Hernia inkarserata Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. d. Berdasarkan isinya 1) Hernia adiposa Adalah hernia yang isinya terdiri dari jaringan lemak.

2) Hernia litter Adalah hernia inkarserata atau strangulata yang sebagian dinding ususnya saja yang terjepit di dalam cincin hernia. 3) Slinding hernia Adalah hernia yang isi hernianya menjadi sebagian dari dinding kantong hernia (Sjamsuhidajat, 2004).

D. Etiologi/Predisposisi Penyebab dari hernia adalah adanya peningkatan tekanan intra abdominal akibat adanya tindakan valsava maneuver seperti batuk, mengejan, mengangkat benda berat atau menangis. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomaly congenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdominal yang meninggi serta kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. Anak yang menjalani operasi hernia pada waktu bayi mempunyai kemungkinan mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa (16%). Bertambahnya umur menjadi faktor risiko, dimungkinkan karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.

Setelah apendektomi menjadi faktor risiko terjadi hernia inguinalis karena kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis (Jong, 2004).

E. Manifestasi Klinis Pada umumnya keluhan orang dewasa berupa benjolan di inguinalis yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat berbaring. Pada inspeksi perhatikan keadaan asimetris pada kedua inguinalis, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan dapat direposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar (Jong, 2004). Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk bersin, atau mengejan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada vunikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus,omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau kelingking pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan.

Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, disebut hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu, anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong, sedangkan hernia medialis berbentuk tonjolan bulat. Dan kalau sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Dan jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus disebut hernia labialis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan yang jelas di sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.(Jong, 2004).

F. Penatalaksanaan Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak, reposisi spontan lebih sering (karena cincin hernia yang lebih elastis). Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara seperti ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan, sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan herniainguinalis yang rasional. Indikasi operatif sudah ada begitu diagnose ditegakkan. Prinsip dasar operatif hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan untuk memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis iguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam

mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Hernia bilateral pada orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap kecuali jika ada kontra indikasi. Begitu juga pada anak-anak dan bayi, operasi hernia bilateral dilakukan dalam satu tahap, terutama pada hernia inguinalis sinistra (Jong, 2004).

G. Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong, pada hernia ireponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitonial. Disini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritonium, seperti huruf W. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah, sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia terjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis, jika terjadi hubungan dengan dengan rongga perut (Jong, 2004). Gambaran klinis hernia inguinalis lateralis inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera (Jong 2004).

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aeus Calpius. Nanda (Budi Santosa: editor). 2006. Panduan Diagnosa NANDA 2005-2006: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2004.Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta :EGC