Presentasi Kasus Orthopaedi

SEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN

SYNOVIAL CHONDROMATOSIS

Oleh :
Dympna Prameilita Prisasanti
G99131068

Pembimbing:
dr. Udi Herunefy, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

1
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Nawangan, Pacitan, Jawa Timur
No RM : 01245387
Pemeriksaan : 18 Maret 2014

2. KELUHAN UTAMA
Benjolan di lutut kiri

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan mengeluh benjolan pada lutut kiri yang kadang terasa nyeri.
Benjolan ini sudah ada sejak pasien muda, tidak tahu tepatnya kapan. Benjolan berwarna
sama dengan kulit sekitarnya. Nyeri dirasakan pasien terutama ketika habis berjalan jauh.
Benjolan tidak berdarah maupun mengeluarkan nanah.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
NAPZA : disangkal

2
 Riwayat merokok : disangkal
Olahraga teratur : disangkal

7. RIWAYAT GIZI
Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan nasi kurang dari 1 piring, sayur dan lauk-
pauk seperti tahu dan tempe, daging dan ikan jarang.

8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang wanita 54 tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini
penderita tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien menjalani pengobatan dengan
fasilitas BPJS kesehatan.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : GCS E4V5M6, gizi kesan cukup
2. Vital sign :
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 110 x/menit
- Suhu : 36,6oC
3. Kulit :sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik
4. Kepala :mesocephal, jejas (-)
5. Mata :pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva pucat (-/-),
conjunctiva bleeding (-/-), hematom (-/-)
6. Telinga :sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
7. Hidung :bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
8. Mulut :maloklusi (-),gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
9. Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
10. Thoraks : simetris, atraksi (-)
11. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

3
 12. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan dan kiri sulit dievaluasi, krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler ( + /+), suara tambahan (-)
13. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defens muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
14. Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK nanah (-)
15. Ekstremitas : Akral dingin Oedem

- - - -

- - - -

Status Lokalis
Regio Genu Sinistra
Look : benjolan sewarna kulit di bagian anterior maupun posterior genu,
multipel
Feel : NVD (-), tidak teraba pembesaran KGB Inguinal
Teraba benjolan di posterior genu dengan diamter 5 cm (R. Poplitea),
kenyal, NT (-)
Teraba benjolan di regio anterior dengan diameter 2 cm, keras, NT (-)
Movement : ROM Genu full

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium darah ( 10 Maret 2014)
Hematologi rutin

4
 Hb : 13,7 g/dl
Hct : 41%
AL : 5,7 ribu/ul
AT : 279 ribu/ul
AE : 4,47 juta/ul
Gol. Darah :A
PT : 12,1 detik
APTT : 31,2 detik
GDS : 111 mg/dl
HbSAg : Non-Reactive

Rontgen Thorax

Foto Genu Sinistra AP/Lateral Ny. S yang diambil pada tanggal 5 Maret 2014
Tampak soft tissue mass yang disertai uniform multiple calcification di regio genu sinistra
Tak tampak jelas gambaran joint effusion
Tak tampak jelas gambaran erosi/dekstruksi tulang
Alignment tulang tampak baik
Trabekulasi tulang tampak baik

5
 Celah dan permukaan sendi tampak baik
Tampak osteophyte pada lateral et medial condyle femoralis et tibialis sinistra
Tampak entesophyte pada margo postero-inferior os pattela sinistra
Tak tampak gambaran fraktur tulang
Tak tampak gambaran subluksasi/dislokasi
Kesimpulan :
-Soft tissue mass yang disertai uniform multiple calcification di regio genu sinistra,
mengesankan gambaran suatu Synovial chondromatosis
-Osteoarthritis genu sinistra

D. ASSESMENT
Ganglion R. Poplitea sinistra
Synovial chondromatosis

E. PLANNING
Operatif