KUESIONER

PENGARUH TINGKAT KUALITAS PELAYANAN JASA PUSKESMAS

TERHADAP KEPUASAN PASIEN
(STUDI KASUS PADA PUSKESMAS KECAMATAN HATONDUHAN)

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis kelamin : Laki Laki / Perempuan (*)
3. Usia : (*)
a. < 20 thn d. 41 thn s/d 50 thn
b. 21 thn s/d 30 thn e. > 50 thn
c. 31 thn s/d 40 thn
4. Pendidikan terakhir (*)
a. SD / Sederajat d. Diploma (D1 D3)
b. SLTP / Sederajat e. Sarjana (S1)
c. SLTA / Sederajat

5. Pekerjaan : (*)
a. Pelajar d. Wiraswasta
b. Pegawai negeri e. Lain - lain
c. Pegawai swasta

Universitas Sumatera Utara

 (*) = Pilih salah satu
DAFTAR PERTANYAAN

Petunjuk Pengisian :
Isilah jawaban Bapak / Ibu / Sdr / I atas pertanyaan yang ada dengan cara memberikan
tanda pada kolom kosong yang telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda
alami.

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pertanyaan SS S RR TS STS

1 Mengucapkan salam kepada
pasien hal yang menyenangkan
pasien.
2 Pegawai bertutur kata lembut
kepada pasien dalam melayani
pasien.
3 Petugas melayani pasien tanpa
ada diskriminasi.
4 Petugas selalu sabar dalam
melayani pasien.
5 Gedung puskesmas dalam
kondisi yang baik.
6 Lingkungan puskesmas tetap
bersih sepanjang hari.
7 Alat-alat kesehatan yang
tersedia layak pakai.
8 Letak alat-alat kesehatan di
puskesmas tertata rapi dan
bersih.
9 Suasana di sekitar puskesmas
nyaman.
10 Petugas medis di puskesmas

Universitas Sumatera Utara

 berpengalaman dalam
mengobati pasien.
11 Semua keluhan pasien dapat
ditangani oleh petugas medis.
12 Petugas selalu menanyakan
keluhan para pasien.
13 Petugas memberikan rasa
nyaman dan tenang kepada
pasien saat menjalani
pengobatan.
14 Petugas dengan sigap
menanggapi keluhan pasien.
15 Petugas memberikan
keterangan kepada pasien
dengan jelas dan singkat.
16 Petugas medis dan non-medis
cepat dan tepat dalam
menanggapi pasien yang
datang.
17 Pendaftaran pasien dilakukan
dengan cepat dan singkat.
18 Semua keluhan pasien dilayani
sesuai dengan prosedur yang
ada di puskesmas.
19 Petugas langsung menangani
keluhan para pasien.
20 Pasien merasa puas terhadap
pelayanan petugas medis dan
non-medis.
21 Masyarakat merasa senang
berobat ke puskesmas.
22 Lokasi puskesmas tidak jauh
dari rumah penduduk.
23 Berobat di puskesmas dapat
membantu mempercepat
kesembuhan pasien.
24 Fasilitas kesehatan di
puskesmas telah memenuhi
kebutuhan masyarakat dalam
masa pengobatan.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN A
Kepada Yth
Bapak, Ibu, Saudara/I responden penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka menyelesaikan Tugas Akhir (TA) peneliti di program D3
Universitas Sumatera Utara, maka peneliti memiliki kewajiban untuk melakukan
penelitian. Sehubungan dengan penelitian yang sedang dilakukan, maka peneliti
memohon kesediaan Bapak, Ibu, Saudara/I untuk menjadi responden penelitian yaitu
dengan mengisi kuisioner dan memilih jawaban pada kolom yang telah disediakan.
Kuisioner ini dimaksudkan untuk mengetahui pengaruh kualitas pelayanan
Puskesmas Kecamatan Hatonduhan yang diberikan selama ini terhadap kepuasan
pasien khususnya pasien yang berada di Kecamatan Hatonduhan.
Jawaban dari kuisioner ini akan digunakan sebagai keperluan peneliti untuk
menyusun Tugas Akhir (TA) peneliti yang berjudul Pengaruh Tingkat Kualitas
Pelayanan Jasa Puskesmas Terhadap Kepuasan Pasien (Studi Kasus Puskesmas
Kecamatan Hatonduhan). Untuk itu, peneliti berharap pengisian kuisioner ini
dilakukan dengan seobjektif mungkin.
Sebagaimana penelitian ilmiah, kerahasiaan identitas Bapak, Ibu, Saudara/I
dalam memberikan penilaian tidak akan membawa konsekuensi yang merugikan.
Atas kesediaan dan partisipasinya dalam pengisian kuisioner ini, peneliti
mengucapkan terimakasih.

Medan, 28 Maret 2013

Hormat Peneliti,

Advendos D.C Sigalingging

Universitas Sumatera Utara