EVALUASI

Tgl No Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

DP
02-08-2015 I S : Klien mengatakan masih sesak, KLP 2

O:
Distensi vena jugularis kanan > 3 cmH20
TD 150/70 mmHg
Nadi 88 x/mnt irregular
EKG : RVH
RO THORAX : kardiomegali
ekstremitas hangat, kulit sudah tidak terlalu pucat

A : Masalah penurunan cardiac output belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no 1-4, 8

02-08-2015 II S:
Klien mengeluh sesak nafas

O:
Klien tampak :
Sesak
Lemah
Orthopneu
Sudah tidak ada pernafasan cuping hidung
Retraksi otot dada berkurang
RR 30 x/mnt

A : Masalah ketidak efektifan pola nafas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 1, 4, 5

02-08-2015 III S:
Klien mengatakan BAK melalui selang kateter sudah
mulai banyak , perut membuncit dan kedua kaki masih
bengkak

73
 O:
Acites
perkusi abdomen shifting dulnes
edema tungkai +/+
BB belum dapat di evaluasi karena klien masih belum
mampu berdiri
Output urine 1800 cc/hari

A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 1-7

02-08-2015 IV S:
Klien mengeluh lemah, pusing, sesak saat beraktivitas

O:
klien tampak lemah
kulit tampak tidak terlalu pucat
konjungtiva masih anemis
Hb 7,02 g/dl

A : Masalah perfusi jaringan tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 1, 2, 6

02-08-2015 V S : Klien mengeluh lemah, letih dan lesu, sesak bertambah

berat bila beraktivitas

O:
Klien tampak lemah dan hanya terbaring di tempat
tidur
aktivitas dibantu perawat dan keluarga

A : Masalah intoleransi aktivitas belum tertatasi

P : Intervensi dilanjutkan no 1, 4, 5

74
75