LAPORAN PENILAIAN / PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS BERSIH TERTIB

TAHUN 2015

Nama Puskesmas : Puskesmas DTP Maja Nama Kepala Puskesmas :

Alamat Puskesmas : Kabupaten / Kodya : Lebak
Waktu Pemeriksaan : Bobot penilaian : 16

1. Bangunan Luar
VARIABEL UPAYA NILAI
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
KESLING STANDART HASIL
1 2 3 4 5 6 7
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 4 4
membatasi masyarakat dengan bangunan
puskesmas
4 4 10
b. Pagar kuat dan bersih
c. Adanya pintu masuk / keluar + kunci 2 1

2 Halaman dan 1 a. Adanya taman di pelihara dan ditata rapih 3 1

Taman b. Halaman, tempat tampak bersih 4 2
c. Tersedia tempat smapah sementara 3 3
10

3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 3

b. Bersih 3 3
c. Kedap air 4 4
10

4 Dinding Luar 4 a. Tidak retak permukaan rata 3 3

Bangunan b. Permukaan rata 1 1
c. Berwarna terang (putih / krem) 3 3 10
d. Bersih dari noda / coretan 3 3

5 Atap dan Langit- 4 a. Atap tidak bocor 3 3

langit b. Tinggi langit-langit (minimal 2,5 meter 1 1
dari lantai)
3 3 10
c. Bersih dari noda
d. Warna terang (Putih) 3 3

6 Saluran Buangan 4 a. Kondisi srana baik (mengalir tidak ada 5 5

Air Hujan genangan air) 10
(Draniage) b. Disalurkan melalui saluran terbuka 5 5

SCORE 1
 2. Bangunan Dalam
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Poli Umum
Poli KB
R. Aula
R. KaPus

Poli KIA

R. dapur
R. Tunggu

R. Apotik

R. Pendaftaran

R. UGD

Gudang
R. TU

Poli Gigi

Poli Gizi

Toilet
R. Rawat Inap
Laboratorium R.
NILAI
KOMPONEN
Juml
YANG DINILAI Keterangan
ah

1. DINDING Dinding terbuat

a. Tidak Retak 3 dari Porceline
b. Permukaan Rata 1 Khusus
c. Berwarna terang 3 Laboratorium
d. Bersih dari noda / coretan 1
e. Terbuat dari porceline ( min : 2
1,5 M)
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score 1
2. PINTU, JENDELA, KACA &
VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah
masuknya tikus, serangga/ 2
kecoak
c. Kaca jendela bersih dan tidak
3
pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi
dan menjamin rasa 2
aman&nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 2
3. Atap dan Langit-langit
a. Tidak Bocor 3
b. Tinggi Langit-langit (Min : 2,5 1
M) dari lantai
c. Bersih dari Noda 3
d. Warna Terang ( Putih / Krem ) 3
Jumlah
 Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 3

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Poli Umum
R. Tunggu

R. Pendaftaran

R. UGD

Gudang
R. TU

Poli KB

Poli Gigi

Poli Gizi
R. Aula
R. KaPus

Poli KIA

Toilet

R. dapur
R. Apotik

R. Rawat Inap
Laboratorium R.
NILAI
KOMPONEN
Juml
YANG DINILAI Keterangan
ah

4. Lantai
a. Rata dan Tidak Retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap Air ( Keramik ) 4
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 4
5. Penataan Ruang dan
Penerangan
1. Penerangan Cukup untuk
Membaca Pada sudut yang 5
paling gelap
2. Penataan Ruangan Rapih 5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score 5
NILAI Score (1+2+3+4+5)
Keterangan :
Score = Jumlah x Bobot
 3. SARANA / FASILITAS SANITASI

VARIABEL NILAI
N
UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI STANDAR HASI SCORE
O
KESLING T L
1 2 3 4 5 6 7
1 Penyediaan Air 1 a. Tersedia air bersih dalam 4 4
jumlah yang cukup (1,5 1,8
M3 ) 4 4
b. Memenuhi syarat kualitas air 2 1
10
bersih
c. Adanya pintu masuk / keluar +
kunci

2 Kamar Mandi / 1 a. Tersedianya kamr mandi dan 2 2

kakus WC untuk Karyawan (1:10)
tidak licin dan kedap air 1 1
b. Kamar mandi dan kakus
karyawan (Pria-wanita) terpisah 1 1
c. Tersedianya kamar mandi dan
kakus pengunjung 2 2
d. bersih 2 2 10
e. Saluran pembuangan air kotor
di buang ke septic tank + 2 2
peresapan
f. Rasio kamar mandi / kakus
dengan tempat tidur (1 : 5)
*Khusus Untuk Puskesmas
Perawatan
3 Spal 2 a. Adanya Spal 3 3
b. Air Kotor dari Kamar mandi dan 3 3
ruangan-ruangan ke Spal 10
c. Saluran Air Limbah Tertutup 4 4
dan kedap air
4 Sampah 4 a. Adanya tempat pengumpul 2 2
sampah di tiap ruangan
pelayanan 1 1
b. Bak sampah kedap air dan 2 2
tertutup
c. Adanya pemisahan 2 2
sampah / limbah infeksius 10
d. Pengosongan tempat 3 3
sampah setiap hari ( 1 x 24
Jam)
e. Penangana sampah
infeksius menggunakan
panas tinggi (incenerator)
5 Wastafel 4 a. Tersedianya Wastafel Bersih 2 2 10
b. Berfingsi dengan baik 2 2
c. Tersedia pada tempat 2 2
pelayanan (Poli KIA, KB,
Laboratorium, Poli Gigi,
UGD, Ruang Perawatan, R. 2 2
Poned) 2 2
d. Tersedia zat anti septik
e. Tersedia Lap pengering
 bersih
SCORE 3

4. Manajemen Dalam Kebersihan dan Ketertiban

VARIABEL NILAI
N
UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI STANDAR HASI SCORE
O
KESLING T L
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengelolaan 10 d. Tersedia air bersih dalam 4 4
PPBT jumlah yang cukup (1,5 1,8
M3 ) 4 4
e. Memenuhi syarat kualitas air 2 1 10
bersih
f. Adanya pintu masuk / keluar +
kunci
2 Penampilan 4 a. Memakai seragam rapi dan 2 2
Tugas bersih 3 3
b. Tidak Merokok 3 3 10
c. Memakai Atribut Lengkap 2 2
d. Bersikap Ramah
3 Disiplin 4 a. Adanya daftar Hadir 4 4
Petugas b. Adanya Uraian Tgas Setiap 4 4
10
Petugas 2 2
c. Adanya Buku Tamu
4 Ketertiban 4 a. Adanya papan nama Puskesmas 3 3
b. Adanya papan nama ruangan di 3 3
pintu masuk 10
c. Alur Unit Pelayanan Teratur 2 2
d. Ada petugas piket 2 2
SCORE 4
5 Ruang 4 a. Adanya Ruang Rapat Tersendiiri 4 4
Tambahan b. Adanya Mushola 4 4
( Bobot = 4 ) c. Adanya Ruang / tempat untuk 2 2 10
kegiatan olahraga

SCORE 5
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SCORE ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) :
Mengetahui : Lebak, Januari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Petugas Sanitasi
Kesling /
Kabupaten Lebak Tim Pemeriksa

H. M Sukirman S. Sos, M.Si 1) Pazdi Hakiki S.

Kep
NIP. 195911081981031006 NIP.
198607192010011003
2) Bd. Aat Sutihati
NRPTT 29404811029

3)
 LAPORAN PENILAIAN / PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS BERSIH TERTIB
TAHUN 2016

Nama Puskesmas : Puskesmas DTP Maja Nama Kepala Puskesmas :

Alamat Puskesmas : Kabupaten / Kodya : Lebak
Waktu Pemeriksaan : Bobot penilaian : 16

3. Bangunan Luar
VARIABEL UPAYA NILAI
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
KESLING STANDART HASIL
1 2 3 4 5 6 7
1 Pagar 1 d. Adanya pagar lingkungan yang 4
membatasi masyarakat dengan bangunan
puskesmas
e. Pagar kuat dan bersih 4
f. Adanya pintu masuk / keluar + kunci 2

2 Halaman dan 1 d. Adanya taman di pelihara dan ditata rapih 3

Taman e. Halaman, tempat tampak bersih 4
f. Tersedia tempat smapah sementara 3

3 Teras 2 d. Teras lantai tidak retak 3

e. Bersih 3
f. Kedap air 4

4 Dinding Luar 4 e. Tidak retak permukaan rata 3

Bangunan f. Permukaan rata 1
g. Berwarna terang (putih / krem) 3
h. Bersih dari noda / coretan 3

5 Atap dan Langit- 4 e. Atap tidak bocor 3

langit f. Tinggi langit-langit (minimal 2,5 meter 1
dari lantai)
g. Bersih dari noda 3
h. Warna terang (Putih) 3

6 Saluran Buangan 4 c. Kondisi srana baik (mengalir tidak ada 5

Air Hujan genangan air)
(Draniage) d. Disalurkan melalui saluran terbuka 5

SCORE 1
 4. Bangunan Dalam
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Poli Umum
Poli KB
R. Aula
R. KaPus

Poli KIA

R. dapur
R. Tunggu

R. Apotik

R. Pendaftaran

R. UGD

Gudang
R. TU

Poli Gigi

Poli Gizi

Toilet
R. Rawat Inap
Laboratorium R.
NILAI
KOMPONEN
Juml
YANG DINILAI Keterangan
ah

4. DINDING Dinding terbuat

j. Tidak Retak 3 dari Porceline
k. Permukaan Rata 1 Khusus
l. Berwarna terang 3 Laboratorium
m. Bersih dari noda / coretan 1
n. Terbuat dari porceline ( min : 2
1,5 M)
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score 1
5. PINTU, JENDELA, KACA &
VENTILASI
e. Dalam keadaan baik 3
f. Pintu dapat mencegah
masuknya tikus, serangga/ 2
kecoak
g. Kaca jendela bersih dan tidak
3
pecah
h. Ventilasi tersedia berfungsi
dan menjamin rasa 2
aman&nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 2
6. Atap dan Langit-langit
e. Tidak Bocor 3
f. Tinggi Langit-langit (Min : 2,5 1
M) dari lantai
g. Bersih dari Noda 3
h. Warna Terang ( Putih / Krem ) 3
Jumlah
 Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 3

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Poli Umum
R. Tunggu

R. Pendaftaran

R. UGD

Gudang
R. TU

Poli KB

Poli Gigi

Poli Gizi
R. Aula
R. KaPus

Poli KIA

Toilet

R. dapur
R. Apotik

R. Rawat Inap
Laboratorium R.
NILAI
KOMPONEN
Juml
YANG DINILAI Keterangan
ah

5. Lantai
d. Rata dan Tidak Retak 3
e. Bersih 3
f. Kedap Air ( Keramik ) 4
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 4
6. Penataan Ruang dan
Penerangan
5. Penerangan Cukup untuk
Membaca Pada sudut yang 5
paling gelap
6. Penataan Ruangan Rapih 5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score 5
NILAI Score (1+2+3+4+5)
Keterangan :
Score = Jumlah x Bobot
 7. SARANA / FASILITAS SANITASI

VARIABEL NILAI
N
UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI STANDAR HASI SCORE
O
KESLING T L
1 2 3 4 5 6 7
1 Penyediaan Air 1 a. Tersedia air bersih dalam 4
jumlah yang cukup (1,5 1,8
M3) 4
b. Memenuhi syarat kualitas air 2
bersih
c. Adanya pintu masuk / keluar +
kunci

2 Kamar Mandi / 1 a. Tersedianya kamr mandi dan 2

kakus WC untuk Karyawan (1:10)
tidak licin dan kedap air 1
b. Kamar mandi dan kakus
karyawan (Pria-wanita) terpisah 1
c. Tersedianya kamar mandi dan
kakus pengunjung 2
d. bersih 2
e. Saluran pembuangan air kotor
di buang ke septic tank + 2
peresapan
f. Rasio kamar mandi / kakus
dengan tempat tidur (1 : 5)
*Khusus Untuk Puskesmas
Perawatan
3 Spal 2 a. Adanya Spal 3
b. Air Kotor dari Kamar mandi dan 3
ruangan-ruangan ke Spal
c. Saluran Air Limbah Tertutup 4
dan kedap air
4 Sampah 4 a. Adanya tempat pengumpul 2
sampah di tiap ruangan
pelayanan 1
b. Bak sampah kedap air dan 2
tertutup
c. Adanya pemisahan sampah / 2
limbah infeksius
d. Pengosongan tempat sampah 3
setiap hari ( 1 x 24 Jam)
e. Penangana sampah infeksius
menggunakan panas tinggi
(incenerator)
5 Wastafel 4 a. Tersedianya Wastafel Bersih 2
b. Berfingsi dengan baik 2
c. Tersedia pada tempat 2
pelayanan (Poli KIA, KB,
Laboratorium, Poli Gigi, UGD,
Ruang Perawatan, R. Poned) 2
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Tersedia Lap pengering bersih
 SCORE 3

8. Manajemen Dalam Kebersihan dan Ketertiban

VARIABEL NILAI
N
UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI STANDAR HASI SCORE
O
KESLING T L
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengelolaan 10 a. Tersedia air bersih dalam 4
PPBT jumlah yang cukup (1,5 1,8
M3) 4
b. Memenuhi syarat kualitas air 2
bersih
c. Adanya pintu masuk / keluar +
kunci
2 Penampilan 4 a. Memakai seragam rapi dan 2
Tugas bersih 3
b. Tidak Merokok 3
c. Memakai Atribut Lengkap 2
d. Bersikap Ramah
3 Disiplin 4 a. Adanya daftar Hadir 4
Petugas b. Adanya Uraian Tgas Setiap 4
Petugas 2
c. Adanya Buku Tamu
4 Ketertiban 4 a. Adanya papan nama Puskesmas 3
b. Adanya papan nama ruangan di 3
pintu masuk
c. Alur Unit Pelayanan Teratur 2
d. Ada petugas piket 2
SCORE 4
5 Ruang 4 a. Adanya Ruang Rapat Tersendiiri 4
Tambahan b. Adanya Mushola 4
( Bobot = 4 ) c. Adanya Ruang / tempat untuk 2
kegiatan olahraga

SCORE 5
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SCORE ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) :
Mengetahui : Lebak, Januari 2016
Kepala Dinas Kesehatan Petugas Sanitasi
Kesling /
Kabupaten Lebak Tim Pemeriksa

H. M Sukirman S. Sos, M.Si 1) Pazdi Hakiki S.

Kep
NIP. 195911081981031006 NIP.
198607192010011003
2) Bd. Aat Sutihati
NRPTT 29404811029

3)