TUGAS JURNAL

Management of Chronic Arthritis Pain in the Elderly

Manajemen Nyeri Arthritis Kronik Pada Pasien Tua

Oleh:
Yeni Purnamasari [115070107111011]
Mokhammad Munif RQ [115070100111026]

Pembimbing:
dr. Taufiq Agus Siswagama, Sp.An
dr. Muhammad Rodli

PERIODE 27 JUNI 2016-17 JULI 2016

LABORATORIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
 Manajemen Nyeri Arthritis Kronik Pada Pasien Tua

Abstrak

Nyeri pada sistem muskuloskeletal pada geriatri sangat sering dijumpai dan
sampai menyebabkan disabilitas. Sebagaimana kondisi yang dapat menyebabkan nyeri
misalnya osteoartritis, tendonitis, dan bursitis tidak dapat disembuhkan karena terkait
dengan proses degeneratif. Terapi ditujukan pada meredahkan nyeri dan memperbaiki
kualitas hidup pasien. Managemen nyeri sebaiknya menggunakan multimodal antara
non farmakologi dan farmakologi yang disesuaikan dengan umur serta kondisi pasien.
Terapi non farmakologi mulai dari edukasi pasien tentang self-management
strategies dan perhatian terhadap kebiasaan hidup sehat misalkan penurunan berat
badan, aktifitas fisik yang baik dan kebugaran fisik. Managemen ini dapat ditunjang
selain oleh dokter dapat juga oleh paramedis. Pengobatan herbal sudah banak
digunakan oleh pasien geriatri namun belum ada studi khusus tentang itu. Berbeda
dengan terapi topikal, terapi topikal yang mengandung NSID terbukti dapat memberikan
efek samping minimal dari pada penggunaan oral. Demikian pula injeksi kortikosteroid
intra-artikular dan jaringan lunak menyediakan pilihan yang mudah dan efektif untuk
menghilangkan gejala dengan risiko minimal.
Penggunaan terapi farmakologi pada geriatri diperlukan perhatian lebih terhadap
penyakit komorbid dan interaksi obat. Perhatian sebaiknya secara holistik minimal pada
dosis dan efek samping obat. Terdapat empat obat yang dapat digunakan untuk
managemen nyeri yaitu parasetamol (acetaminophen), NSIDs, opioid, dan obat-obatan
adjuvant.
Management nyeri yang bagus diperlukan kerjasama yang baik antara pasien
dan penyedia layanan medis misalnya dokter, perawat, fisioterapis, dan lain-lain.

1. Nyeri Muskuloskeletal

Nyeri pada orang tua merupakan hal yang umum, sering tidak dilaporkan,
diremehkan dan tidak diobati [1]. Muskuloskeletal merupakan bagian tersering
penyebab nyeri pada orang tua [2]. Bukti khusus yang berkaitan dengan managemen

1
nyeri muskuloskeletal pada kelompok tua tidak mendapat dukungan, namun menurut
beberapa penelitian banyak praktek pengobatan saat ini diaplikasikan untuk dewasa
muda. Oleh karena itu, tatalaksana yang direkomendasikan untuk pasien tua pada
umumnya berdasarkan pengalaman klinis, serta kebutuhannya untuk pengobatan
berdasarkan pertimbangan farmakologi [1].
Hampir semua orang dapat diperkirakan pernah mengalami nyeri pada
musculoskeletal dalam hidupnya, dengan kemungkinan nyeri meningkat seiringnya
pertambahan usia. Gejalanya dapat berupa nyeri sendi (50%) biasanya dialami usia
>65 tahun, dan nyeri punggung (80%) yang dapat dialami dalam kehidupan sehari hari
[3-9]. Nyeri pada orang tua biasanya dihubungkan dengan keterbatasan yang berat,
dan gangguan dalam kehidapn sehari-hari [10]. Hal ini dijelaskan dengan timbulnya
penyakit penyerta, menyebabkan tingkat penyembuhan pada jaringan lebih lambat,
mengurangi kekuatan otot, dan mengurangi mobilitas. Oleh karena itu, tatalaksana
nyeri muskuloskeletal pada pasien tua memiliki keterbatasan dengan adanya penyakit
penyerta lainnya, polifarmasi (risiko interaksi antara obat-obatan), dan meningkatnya
sensitifitas efek samping dari obat-obatan [11].
Anamnesa yang dilakukan untuk nyeri muskuloskeletal adalah dengan
mengidentifikasi keparahan dari nyeri, pengaruh nyeri terhadap fungsi lain, gangguan
tidur, penyakit penyerta dan komsumsi obat-obatan, riwayat pengobatan, dan harapan
pasien dalam meredakan nyeri [2,12].

2. Objektif dan Metodologi Literatur Penelitian

Ulasan ini membahas penyebab, dan penatalaksanaan pada keluhan nyeri
muskuloskeletal yang paling umum terjadi pada orang tua, dengan fokus terutama pada
osteoarthritis (OA). Intervensi non-farmakologi serta farmakologis untuk manajemen
praktis dari gejala nyeri dibahas dalam artikel ini. Pencarian literatur dilakukan pada
periode Januari 1966 sampai Oktober 2009 dengan menggunakan MEDLINE dan
database Cochrane dari Ulasan. Pada artikel ini menggunakan judul subjek medis
(MeSH) istilah: 'nyeri', 'arthritis', 'osteoarthritis', 'tendonitis', 'bursitis', 'rematik jaringan
lunak', 'orang tua', 'penatalaksanaan',meta-analisis, reviews sistemik, percobaan
secara acak' dan 'review'.

2
 3. Mekanisme dari Nyeri Rematik
Nyeri rematik sebelumnya dianggap sebagai nyeri nosiseptif, tapi bukti terakhir
menunjukkan bahwa mekanisme neurogenik juga memiliki pengaruh terhadap nyeri
reumatik [13,14]. Pemahaman ini akan memperluas pemahaman dalam pemilihan
pengobatan farmakologi selain menggunakan tradisional analgesik sederhana dan
NSAID. Mekanisme nyeri terjadi secara kompleks dan berubah terus-menerus. Pemicu
nyeri rematik membangkitkan pelepasan sejumlah zat kimia saraf di lokasi inflamasi
atau tempat yang rusak, sehingga pertama kali akan mengaktivkan sel saraf sensoris.
Rangsangan nyeri kemudian disampaikan melalui dorsan horn ke kortek
somatosensoris [15]. Selanjutnya terjadi modulasi yang terus menerus dari nyeri pada
berbagai tingkatan di sistem saraf. Nyeri yang terus menerus akan mensensitisasi sel
saraf perifer dan sentral dan menyebabkan terjadinya respon yang berlebihan pada
berbagai rangsangan [16]. Sensitisasi sel saraf sekunder merupakan faktor dalam
interpretasi nyeri serta peningkatan kepekaan terhadap rangsangan normal non-paiful
[17,18]. Pentingnya dalam mengontrol nyeri internal dipengaruhi oleh sistem inhibitor
desending, biasanya dimulai dari regio abu-abu grey periaqueductal di otak dan
dimediasi oleh serotonin, norepinephrine, endogenous opioid dan cannabinoids,
dengan kemudian akan memodulasi eksitabilitas dari saraf-saraf neuron [17,19].

3.1 Mekanisme yang berkaitan dengan nyeri rematik

Pada kartilago normal, struktur sendi meliputi jaringan lunak seperti ligamen dan
tendon di inervasi oleh saraf-saraf neuron yang memediasi dari nyeri. Pada keadaan
normal, struktur sendi tidak peka terhadap tekanan atau pergerakan [20]. Mekanisme
patogenesis untuk semua keluhan rematik menunjukkan derajat variabel peradangan
dan kerusakan jaringan struktural. Arthritis inflamasi yang paling umum adalah
rheumatoid arthritis (RA), memiliki fase inflamasi lebih jelas daripada OA, adanya
infiltrasi sinovial dari sel imun yang menyebabkan invasi ke ligamen, tulang rawan dan
tulang [21,22]. Struktur dari kartilago, tulang dan jaringan lunak akan berubah akibat
adanya radang sendi. Oleh karena itu, arthritis inflamasi yang terjadi sudah lama akan
menyebabkan kerusakan sendi dengan perubahan patofisiologi yang mirip dengan OA.
Perubahan pada tulang juxta-artikular, edema sumsum tulang dan vaskuler sumsum

3
tulang stasis berperan dalam membangkitkan nyeri karena terdapat banyak saraf di
tempat tersebut [23,24].

3.2 Pengaruh Aging dalam Persepsi Nyeri

Penelitian eksperimental pada binatang dan manusia memiliki hasil yang
signifikan dalam perubahan persepsi nyeri yang berhubungan dengan proses
degenerative. Hal ini meliputi gangguan fungsi dari Ad-fibers (transmisi epicritic,
terlokalisir,dan nyeri yang cepat) dengan penurunan transmisi sensasi nyeri [25,26].
Modulasi nyeri oleh sistem inhibitor desenden juga mengalami gangguan, yang akan
menyebabkan peningkatan prevalensi dan tingkat keparahan nyeri pada orang tua [27-
29].

4. Pengaturan Klinik dan Kondisi spesifik pada Rematik

Nyeri musculoskeletal pada orang tua dibagi menjadi dua kelompok, yaitu OA,
artritis inflamasi (akut dan kronik) dan masalah pada jaringan seperti tendonitis atau
bursitis [12]. Penyakit-penyakit tersebut memiliki berbagai prognosis yang berbeda-
beda. Meskipun managemen dari proses yang mendasari merupakan hal penting
namun perlu diperhatikan juga mengenai hal-hal ang dapat menurunkan nyeri dan
gejala utama yang sering muncul dari pasien. Diagnosis yang tepat merupakan tahap
pertama dalam melakukan tatalaksana. Pertama, menentukan lokasi nyeri (sendi,
ligament, bantalan sendi,tendon). Apabila lokasi berada pada sendi, langkah
selanjutnya adalah menentukan apakah menyebabnya degeratif atau inflamasi. Temuan
klinis dari pemeriksaan fisik akan melanjutkan langkah untuk mendiagnosis yang dapat
dikonfirmasi dengan pemeriksaan lab dan radiologi jika dibutuhkan.
Nyeri muskuloskeletal dideskripsikan sebagai rasa tumpul dan sakit yang
mengganggu aktivitas dan tidur, tetapi jarang dideskripsikan sebagai nyeri yang berat,
kecuali pada kasus dengan inflamasi berat yang berkaitan dengan infeksi atau
penumpukan kristal yang menyebabkan arthritis [30]. Nyeri yang tak henti-hentinya
pada kondisi rematik mengakibatkan kelelahan dan mempengaruhi kualitas hidup pada
seseorang [32]. Waktu munculnya nyeri juga penting, nyeri pada malam hari
(berpengaruh terahadap tidur) di identifikasi sebagai nyeri yang sangat mengganggu

4
oleh penderita arthritis . Nyeri inflamasi yang berkaitan dengan kaku sendi pada pagi
hari, akan membaik dengan berolahraga dan memburuk dengan imobilitas [33-35].

4.1 Osteoarthritis
Pada orang tua, OA merupakan penyebab keluhan artritis terbanyak dan
merupakan masalah kesehatan. OA bukan merupakan dari proses degenerative [36].
OA berhubungan dengan peningkatan aktivitas metabolik dari kondrosit,seperti halnya
peningkatan densitas tulang subkondral yang tampak di radiografi seperti sclerosis. Ini
merupakan hal penting, bahwa temuan OA pada radiologis merupakan hal yang sering,
namun hal ini tidak berkaitan dengan keparahan dari OA dan keparahan nyeri OA. OA
dapat mengenai beberapa sendi dengan ukuran yang berbeda, dapat juga terjadi pada
satu atau beberapa sendi saja. Biasanya sendi kecil yang terkena OA pada distal dan
proximal interphalangeal dari jari dan metacarpophalangeal pada jari besar [37].
Sendi besar yang sering terkena adalah bagian sendi yang menahan berat
badan seperti lutut dan pinggul. Perubahan rematik pada tulang belakang, yang
ditandai dengan penyakit cakram degeneratif dan sendi pada OA, umumnya terjadi
pada orang dewasa berusia> 50 tahun dan merupakan penyebab nyeri tulang belakang
mekanik. Akibat dari perubahan pada struktural tulang belakang adalah stenosis tulang
belakang dan gejala dari klaudikasio pada tulang belakang, seperti adanya
keterbatasan dalam berdiri dan berjalan. Karena tidak ada intervensi pengobatan yang
berdampak pada patogenesis OA atau bertindak sebagai pengubah penyakit,
pengobatan untuk nyeri merupakan prediktor penting dari fungsi, dan tujuan utama [38].

4.2 Arthritis Inflammatory

Saat ini tidak ada obat untuk arthritis inflamasi. Pengobatan untuk arthritis
inflamasi dapat digunakan untuk proses inflamasi yang moderat. Sedangkan tujuan
kontrol nyeri penting jangka panjang untuk arthritis inflamasi menggunakan cara
disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) [39]. Kegagalan untuk mengatasi
penyakit secara menyeluruh akan mengakibatkan kelanjutan dari gejala, bahkan
dengan perhatian terbaik untuk nyeri.

5
4.3 Tendonitis dan Bursitis
Rematik pada jaringan lunak sering menjadi penyebab nyeri muskuloskeletal
daerah pada orang tua. Ini perlu dibedakan secara klinis dari proses arthritis yang
spesifik dan dapat berkembang menjadi nyeri persisten kronis. Regio pada bahu
merupakan tempat tersering terjadinya nyeri karena ketidakstabilan sendinya.
Kalsifikasi tendonitis karena pengendapan hidroksiapatit yang sering terdapat pada
daerah bahu atau pada bursa trochanterica dan dapat menjadi penyebab nyeri berat
pada area tersebut [40,41]. Tempat lain yang sering terjadi adalah pada bursa anserine
di medial dan inferior pada sendi lutut, epikondilus siku, dan telapak kaki. Nyeri pada
jaringan lunak sulit untuk ditentukan lolakasinya dan sering mengalami kekambuhan.
Diagnosis pada dasarnya dibuat dengan cara pemeriksaan fisik yang cermat, tanpa
memerlukan alat radiologi seperti USG atau MRI.

5. Tatalaksaan
Penatalaksanaan pada nyeri rematik berdasarkan pada penyakit penyerta, sifat
nyeri, dan psikososial pasien serta tujuannya. Ada beberapa organisasi yang telah
membuat pedoman penatalaksanaan nyeri namun pedoman dari American Geriatric
Society (AGS) yang membahas tentang managemen nyeri pada pasien tua. Pada
umumnya managemen nyeri dapat dilakukan secara non farmakologi dan farmakologi
yang tujuannya sama yaitu meredahkan nyeri dan meningkatkan fungsi organ sehingga
dapat meningkatkan quality of life dari pasien.[11,31,37,38,42-47].
5.1 Tatalaksana Non Farmakologi
5.1.1 Edukasi
Edukasi pasien tentang yang penting yaitu pertama tentang penyakit pasien
serta pengobatannya kemudian faktor yang dapat memperberat dan memperingan
nyeri sampai penggunaan analgesik.[48-52]

5.1.2 Intervensi Psikososial

Peran aktif dari pasien untuk melaksanakan beberapa strategi
managemen nyeri merupakan upaya yang baik. Namun dibandingkan dengan usia

6
muda, pasien geriatri cenderung lebih pasif dan mengandalkan obat. Menurut suatu
studi meta-analisis, intervensi psikososial dapat meringankan nyeri serta
memperbaiki fisik, psikologis, dan fungsi organ. Menurut Arthritis Foundation
beberapa strategi dapat dilakukan antara lain yoga, Tai-Chi, pijat, dan terapi musik
dapat meringankan nyeri.[53-56]
5.1.3 Exercise
Exercise harus disesuaikan dengan umur dan kondisi pasien. Exercise yang
kurang juga dapat menyebabkan penurunan massa dan tonus otot, kekakuan sendi
dan akhirnya dapat menyebabkan nyeri. Dengan exercise yang baik dapat
meningkatkan fugsi otot, memperbaiki kebugaran tubuh, membantu proses healing
sampai dapat menurunkan resiko terkena penyakit jantung.
Exercise yang baik di dalamnya meliputi latian perluasan ROM, streching, dan
strengthening.[57-62]
5.1.4 Penurunan Berat Badan
Pada pasien dengan OA, overweight merupakan faktor yang dapat memperberat
nyeri serta mempercepat progesifitas penyakit. Penurunan berat badan dengan
kombinasi exercise yang baik maka dapat memperbaiki kualitas nyeri dan sendi pada
pasien dengan OA.[63-68]
5.1.5 Practitioner-Administered Treatments
Fisioterapi, perawat, dan psikologis dapat berperan sebagai jasa kesehatan yang
sederhana misalnya mengedukasi pasien, memberikan latihan fisik sederhana
sampai penggunaan alat bantu sederhana. Relaxation, mediasi, massage,
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan modalitas fisik lainnya
dapat diberikan oleh paramedis tersebut.[69-71]
5.1.6 Pengobatan Herbal dan Nutrisi
Pengobatan herbal yang aman dan nutrisi yang baik dapat digunakan sebagai
terapi pengganti NSIDs dan dapat memodulai nyeri khususnya pada pasien dengan
OA. Omega-3 polyunsaturated fatty acids yang memiliki anti inflamasi dapat
digunankan sebagai suplemen untuk mengurangi rasa nyeri khususnya pada pasien
dengan OA.[72-77]

7
5.2 Tatalaksana Farmakologi
Empat obat yang umumnya digunakan untuk nyeri pada rematik antara lain
analgesik non opioid seperti paracetamol, opioid, NSIDs, dan obat-obatan adjuvant.
Nyeri ringan dengan pemberian paracetamol atau NSID yang lain biasanya sudah
berespon baik. Namun nyeri sedang sampai hebat biasanya menggunakan analgetik
kuat seperti tramadol atau opioid.[11]
5.2.1 Paracetamol (Acetaminophen) and Simple Analgesics
Paracetamol merupakan obat anti nyeri pilihan pertama dan paling sering
digunakan untuk nyeri ringan hingga sedang. Pada pasien dengan OA penggunaan
paracetamol dapat mengurangi efusi dari cairan sinovial sendi. Namun mekanisme
aksi dari paracetamol ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan mekanisme
aksinya melibatkan peran dari COX-1 dan COX-2 insoenzyme pada otak,
menurunkan inflamasi neurogenik maupun mekanisme endocannabinoid. [11,81-83]
Paracetaol cepat diserap dan dimetabolisme oleh hati dengan onset 30-60 menit
setelah itu disekresikan oleh ginjal. Pada geriatri yang normal, farmakokinetik
parasetamol tidak berubah namun bisa meningkatkan waktu paruhnya. Rekomendasi
OARSI pada pasien OA tungkai bawah hati-hati penggunaan paracetamol lebih dari
3 gram per hari karena dapat mengiritasi sistem gastrointestinal. Hepatotoksis dapat
terjadi pada pemakaian dengan dosis tinggi, penurunan fungsi hati maupun
malnutrisi atau dehidrasi. Peningkatan faktor resiko gagal ginjal karena penggunaan
jangka panjang juga pernah dilaporkan. [44,85-86]
Dosis harian maksimal paracetamol dapat diberikan sampai 4000mg per hari dan
direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang pada geriatri tidak lebih dari
2600mg per hari. [11]
5.2.2 NSID
NSID dan selective COX-2 inhibitor direkomendasikan untuk tatalaksana nyeri
pada pasien geriatri ketika terapi non farmakologi dan parasetamol tidak adekuat.
Namun NSID juga memiliki beberapa efek samping yaitu pada sistem gastrointestinal
(ulcer, gastritis), pada ginjal (AKI, hiperkalemia), hepatic, pada jantung ( retensi
cairan, hipertensi, CHF), dan toksik. Penggunaan Proton Pump Inhibitor dapat

8
memperingan efek samping pada sistem gastrointestinal. Efek toksik pada ginjal
dapat digunakan ACE inhibitor dan diuretik. [11,88]
5.2.3 Opioids
Sama seperti pada pasien muda, opioid seperti oxycodone dan morfin juga
direkomendasikan pada pasien geriatri untuk nyeri yang bersifat sedang sampai
berat. Opioid yang paling umum yaitu digunakan pada pasien dengan OA pada sendi
yang weight-bearing dan pada low back pain. [11,92-96]
Penggunaan opioid pada pasien geriatri lebih diwaspadai apabila terdapat
penyakit komorbid dan mencegah interaksi obat. Misalnya morfin dengan kodein
harus hati-hati pada pasien dengan gagal ginjal kronis. Pethidine,
dextropropoxyphene, dan pentazocine tidak boleh digunakan pada pasien geriatri
karena dapat bersifat toksik. [101,105]
5.2.4 Obat-obatan Adjuvant
Obat-obatan adjuvant mempengaruhi nyeri dengan berperan pada sistem saraf
sebagai anti depresan. Spinal stenosis adalah salah satu contoh sindroma nyeri yang
melibatkan nosiseptif dan neuropatik yang diakibatkan oleh obat-obatan adjuvant.
Apabila dalam penggunaan obat-obatan adjuvant muncul efek anticholinergic harus
dihentikan misalnya retensi urin, glaucoma serta ganngguan pada jantung.
Kortikosteroid dapat digunakan untuk jangka pendek yang efektif untuk pengobatan
gout atau artritis serangan akut. Penggunaan steroid lebih dari 3 minggu dapat
meningkatkan resiko supresi adrenal, hiperglikemi, infeksi, osteoporosis, dan
perdarahan saluran cerna. [115-118]
5.2.5 Pengobatan Topikal
Pengobatan paling aman pada pasien geriatri terutama pada pasien dengan
gangguan gastrointestinal dan ginjal. Namun pada kondisi nyeri yang kronic,
penggunaan topikal dianggap sebagai kontra indikasi. [125-127]
5.2.6 Injeksi pada Sendi dan Jaringan lunak
Pada pasien geriatri terapi ini bermanfaat untuk nyeri pada sendi dan jaringan
lunak. Misalnya injeksi kortikosteroid, asam hialuronat untuk jangka pendek. Pada
OA injeksi kortikosteroid belum terbukti memberi efek yang bagus. Sedangakn injeksi

9
 asam hialuronat kelemahannya terdapat pada frekuensi suntikannya tiga kali dalam
seminggu, reaksi inflamasi lokal, dan biayanya. [141-145]

6. Penyulit dalam Managemen Nyeri

Hambatan managemen nyeri tergantung pada pasien dan pelayanan kesehatan
yang diberikan. Pasien sering kali menganggap bahwa nyeri pada penyakit rematik itu
normal sehingga menyamarkan progesifitas dari penyakit. Studi menunjukkan hanya
50% pasien dengan nyeri rematik yang berobat. Pelayanan kesehatan yang diberikan
juga kurang optimal misalnya seringkali dokter atau perawat mengabaikan nyeri yang
diderita oleh pasien. [1,31,32]

7. Kesimpulan
Masalah nyeri pada sendi dan otot pada pasien geriatri banyak didapatkan dan
masih kurang perhatian terbukti dengan jumlah pasien yang berobat sekitar 50%.
Managemen nyeri pada geriatri masih perlu ditingkatkan lagi. Tatalaksana nyeri dapat
dilakukan dengan multimodal yaitu terapi non farmakologi maupun farmakologi. Pada
terapi farmakologi pasien geriatri perlu diperhatikan adanya penyakit komorbid dan
reaksi obat-obatan. Harapannya nyeri dapat berkurang dan memperbaiki kualitas hidup
pasien.

Daftar Pustaka
1. Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS. Pharmacotherapeutic management of pain with
a focus directed at the geriatric patient. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33: 1-31
2. McCarberg BH. Rheumatic diseases in the elderly: dealing with rheumatic pain in
extended care facilities. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33: 87-108
3. Hootman JM, Helmick CG. Projections of US prevalence of arthritis and
associated activity limitations. Arthritis Rheum 2006; 54: 226-9
4. Kelsey JL, White AA. Epidemiology and impact of low back pain. Spine 1980; 5:
133-42
5. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al., for the National Arthritis Data
Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic
conditions in the United States part II. Arthritis Rheum 2008; 58: 26-35
6. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al., for the National Arthritis Data
Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic
conditions in the United States part I. Arthritis Rheum 2008; 58: 15-25

10
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of disabilities and
associated health conditions among adults United States, 1999. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2001; 50: 120-5
8. Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, et al. Is musculoskeletal pain more
common now than 40 years ago?Two population-based cross-sectional studies.
Rheumatology 2005; 44: 890-5
9. Caudill-Slosberg MA, Schwartz LM, Woloshin S. Office visits and analgesic
prescriptions for musculoskeletal pain in US: 1980 vs. 2000. Pain 2004; 109:
514-9
10. Skevington SM. Investigating the relationship between pain and discomfort and
quality of life, using the WHOQOL. Pain 1998; 76: 395-406
11. AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older
Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am
Geriatr Soc 2009;57: 1331-46
12. Blumstein H, Gorevic PD. Rheumatologic illnesses: treatment strategies for older
adults. Geriatrics 2005; 60 (6): 28-35
13. Fitzcharles MA, Shir Y. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin North
Am 2008; 34: 267-83
14. McDougall JJ. Arthritis and pain: neurogenic origin of joint pain. Arthritis Res Ther
2006; 8: 220-30
15. Kidd BL, Urban LA. Mechanisms of inflammatory pain Br J Anaesthesia 2001; 87:
3-11
16. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, et al. Contribution of central neuroplasticity to
pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:
259-85
17. Bolay H, Moskowitz MA. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes.
Neurology 2002; 59: S2-7
18. Schaible HG, Del Rosso A, Matucci-Cerinic M. Neurogenic aspects of
inflammation. Rheum Dis Clin North Am 2005; 3: 77-101
19. Basbaum AI, Fields HL. Endogenous pain control systems: brainstem spinal
pathways and endorphin circuitry. Annu Rev Neurosci 1984; 7: 309-38
20. Kidd BL. Osteoarthritis and joint pain. Pain 2006; 123: 6-9
21. Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis.Nature 2003; 423: 356-61
22. Krasnokutsky S, Samuels J, Abramson SB. Osteoarthritis in 2007. Bull Hosp Jt
Dis 2007; 65: 222-8
23. Carrino JA, Blum J, Parellada JA, et al. MRI of bone marrow edema-like signal in
the pathogenesis of subchondral cysts. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14: 1081-5
24. Findlay DM. Vascular pathology and osteoarthritis. Rheumatology 2007; 46:
1763-8
25. Chakour MC, Gibson SJ, Bradbeer M, et al. The effect of age on A delta- and C-
fibre thermal pain perception. Pain 1996; 64: 143-52
26. Gibson SJ, Gorman MM, Helme RD. The assessment of pain in the elderly using
cerebral event related potentials. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors.
Proceedings of the Vth World Congress on Pain. Amsterdam: Elsevier, 1991:
527-35

11
27. Washington LL, Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in the
endogenous analgesic response to repeated cold water immersion in human
volunteers. Pain 2000; 89:89-96
28. Edwards RR, Fillingim RB, Ness TJ. Age-related differences in endogenous pain
modulation: a comparison of diffuse noxious inhibitory controls in healthy older
and younger adults. Pain 2003; 101: 155-65
29. Larivie`re M, Goffaux P, Marchand S, et al. Changes in pain perception and
descending inhibitory controls start at middle age in healthy adults. Clin J Pain
2007; 23: 506-10
30. Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Rhythmic variations in pain perception in
osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 1990; 17: 364-72
31. Fitzcharles MA, Almahrezi A, Shir Y. Pain: understanding and challenges for the
rheumatologist. Arthritis Rheum 2005; 52: 3685-92
32. Fitzcharles MA, DaCosta D, Ware MA, et al. Patient barriers to pain management
may contribute to poor pain control in rheumatoid arthritis. J Pain 2009; 10: 300-5
33. Guedj D, Weinberger A. Effect of weather conditions on rheumatic patients. Ann
Rheum Dis 1990; 49: 158-9
34. McAlindon T, Formica M, Schmid CH, et al. Changes in barometric pressure and
ambient temperature influence osteoarthritis pain. Am J Med 2007; 120: 429-34
35. Morin CM, Gibson D, Wade J. Self-reported sleep and mood disturbance in
chronic pain patients. Clin J Pain 1998; 14: 311-4
36. Hamerman D. The biology of osteoarthritis. N Eng J Med 1989; 320: 1322-30
37. Weiner DK. Office management of chronic pain in the elderly.Am J Med 2007;
120: 306-15
38. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.
Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and
knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-15
39. Ostor AJ. Beyond methotrexate: biologic therapy in rheumatoid arthritis. Clin Med
2005; 5: 222-6
40. Garcia GM, McCord GC, Kumar R. Hydroxyapatite crystal deposition disease.
Semin Musculoskelet Radiol 2003; 7: 187-93
41. Gosens T, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder:advances in imaging
and management. Curr Rheumatol Rep 2009; 11: 129-34
42. Monsivais D, McNeill J. Multicultural influences on pain medication attitudes and
beliefs in patients with nonmalignant chronic pain syndromes. Pain Manag Nurs
2007; 8: 64-71
43. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al., EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). EULAR evidence
based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a
task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies
Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669-81
44. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the
management of hip and knee osteoarthritis part III: changes in evidence following
systematic cumulative update of research published through January 2009.
Osteoarthritis Cartilage. Epub 2010 Feb 11

12
45. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: the care and
management of osteoarthritis in adults. London: National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE), 2008 Feb 22: Clinical guideline no. 59
46. Otis JAD, McGeeney B. Managing pain in the elderly. Clin Geriatr 2001; 9: 82-8
47. Farrar JT, Portenoy RK, Berlin JA, et al. Defining the clinically important
difference in pain outcome measures. Pain 2000; 88: 287-94
48. Somers TJ, Keefe FJ, Godiwala N, et al. Psychosocial factors and the pain
experience of osteoarthritis patients: new findings and new directions. Curr Opin
Rheumatol 2009; 21: 501-6
49. Sullivan MJ, Martel MO, Tripp D, et al. The relation between catastrophizing and
the communication of pain experience. Pain 2006; 122: 282-8
50. Yocum DE, Castro WL, Cornett M. Exercise, education, and behavioral
modification as alternative therapy for pain and stress in rheumatic disease.
Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 145-59
51. Patel A, Buszewicz M, Beecham J, et al. Economic evaluation of arthritis self
management in primary care. BMJ 2009 Sep 22; 339: b3532
52. Buszewicz M, Rait G, Griffin M, et al. Self management of arthritis in primary
care: randomized controlled trial. BMJ 2006 Oct 28; 333: 879-82
53. Astin JA. Mind-body therapies for the management of pain. Clin J Pain 2004; 20:
27-32
54. Reid MC, PapaleontiouM, Ong A, et al. Self-management strategies to reduce
pain and improve function among older adults in community settings: a review of
the evidence. Pain Med 2008; 9: 409-24
55. Dixon KE, Keefe FJ, Scipio CD, et al. Psychological interventions for arthritis pain
management in adults: a meta-analysis. Health Psychol 2007; 26: 241-50
56. Zhang W, Robertson J, Jones AC, et al. The placebo effect and its determinants
in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis
2008; 67: 1716-23
57. Gloth MJ, Matesi AM. Physical therapy and exercise in pain management. Clin
Geriatr Med 2001; 17: 525-35
58. Jonsdottir IH, Hoffmann P, Thoren P. Physical exercise, endogenous opioids and
immune function. Acta Physiol Scand Suppl 1997; 640: 47-50
59. Roddy E, Zhang W, Doherty M, et al. Evidence-based recommendations for the
role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee: the MOVE
consensus. Rheumatology 2005; 44: 67-73
60. Bosomworth NJ. Exercise and knee osteoarthritis: benefit or hazard? Can Fam
Physician 2009; 55: 871-8
61. Walsh NE, Hurley MV. Evidence based guidelines and current practice for
physiotherapy management of knee osteoarthritis. Musculoskeletal Care 2009; 7:
45-56
62. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, et al. Exercise for osteoarthritis
of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 8; (3): CD007912
63. Focht BC, RejeskiWJ, Ambrosius WT, et al. Exercise, selfefficacy, and mobility
performance in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis.
Arthritis Rheum 2005; 53: 659-65

13
64. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, et al. Weight loss reduces the risk for
symptomatic knee osteoarthritis in women: The Framingham Study. Ann Intern
Med 1992; 116: 535-9
65. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese
patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-
analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 433-9
66. Beaudreuil J, Bendaya S, FaucherM, et al. Clinical practice guidelines for rest
orthosis, knee sleeves, and unloading knee braces in knee osteoarthritis. Joint
Bone Spine 2009; 76: 629-36
67. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, et al. Braces and orthoses for treating
osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jan 25; (1):
CD004020
68. Bono CM, Berberian WS. Orthotic devices: degenerative disorders of the foot
and ankle. Foot Ankle Clin 2001; 6: 329-40
69. Osiri M, Welch V, Brosseau L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation
for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD002823
70. Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science
mechanisms and clinical effectiveness. J Pain 2003; 4: 109-21
71. Fiechtner JJ, Brodeur RR. Manual and manipulation techniques for rheumatic
disease. Med Clin North Am 2002; 86: 91-103
72. Boisset M, Fitzcharles MA. Alternative medicine use by rheumatology patients in
a universal health care setting. J Rheumatol 1994; 21: 148-52
73. Ernst E. Complementary treatments in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin
North Am 2008; 34: 455-67
74. Kikuchi M, Matsuura K, Matsumoto Y, et al. Bibliographical investigation of
complementary alternative medicines for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
Geriatr Gerontol Int 2009; 9: 29-40
75. Ernst E. Musculoskeletal conditions and complementary/ alternative medicine.
Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 539-56
76. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis:
a systematic review. Rheumatology 2001; 40: 779-93
77. Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3
polyunsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain. Pain
2007; 129: 210-23
78. McAlindon TE. Nutraceuticals: do they work and when should we use them? Best
Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 99-115
79. Black C, Clar C, Henderson R, et al. The clinical effectiveness of glucosamine
and chondroitin supplements in slowing or arresting progression of osteoarthritis
of the knee: a systematic review and economic evaluation. Health Technol
Assess 2009; 13: 1-148
80. World Health Organization. WHOs pain ladder [online]. Available fromURL:
http://www.who.int/cancer/palliative/ painladder/en/ [Accessed 2009 Nov 19]
81. Brandt KD, Mazzuca SA, Buckwalter KA. Acetaminophen, like conventional
NSAIDs, may reduce synovitis in osteoarthritic knees. Rheumatology 2006; 45:
1389-94

14
82. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant
inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning,
structure, and expression. Pro Natl Acad Sci U S A 2002; 99: 13926-31
83. Bertolini A, Ferrari A, Ottani A, et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS
Drug Rev 2006; 12: 250-75
84. Sunshine A, Olsen NZ. Nonnarcotic analgesics. In: Wall PD, Melzack R, editors.
Textbook of pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994: 923-42
85. Ellmers SE, Parker LRC, Notarianni LJ, et al. Excretion of paracetamol in fit and
frail elderly people. J Am Geriatr Soc 1991; 31 (Suppl.): 596-7
86. Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic
renal failure.NEngl J Med 2001; 345: 1801-8488 Fitzcharles et al.
87. Gloth FM. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am
Geriatr Soc 2001; 49: 188-99
88. Bjordal JM, LjunggrenAE, KlovningA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory
drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-
analysis of randomized placebo controlled trials. BMJ 2004; 329: 1317-20
89. Tannenbaum H, Bombardier C, Davis P, et al., Third Canadian Consensus
Conference Group. Evidence-based approach to prescribing nonsteroidal anti-
inflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006;
33: 140-57
90. White WB, West CR, Borer JS, et al. Risk of cardiovascular events in patients
receiving celecoxib: a metaanalysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol
2007;99: 91-8
91. Soni P, Shell B, Cawkwell G, et al. The hepatic safety and tolerability of the
cyclooxygenase-2 selective NSAID celecoxib: pooled analysis of 41 randomized
controlled trials. Curr Med Res Opin 2009; 25: 1841-51
92. Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 2003; 349:
1943-53
93. Dominick KL, Bosworth HB, Dudley TK, et al. Patterns of opioid analgesic
prescription among patients with osteoarthritis. J Pain Palliat Care Pharmacother
2004;18: 31-46
94. Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthritis pain with
controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus
acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind,
randomized, multicenter, placebo controlled trial. J Rheumatol 1999; 26: 862-9
95. Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC, et al. Efficacy and safety of a once-daily
morphine formulation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: results
from a randomized, placebo-controlled, double-blind trial and open label
extension trial. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 278-91
96. Jovey RD, Ennis J, Gardner-Nix J, et al., Canadian Pain Society. Use of opioid
analgesics for the treatment of chronic noncancer pain: a consensus statement
and guidelines from the Canadian Pain Society, 2002. Pain Res Manag 2003; 8
Suppl. A: 3A-28A
97. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al., American Pain Society American
Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the
use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10:113-30

15
98. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain:
systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112: 372-80
99. Twycross RG. Opioids. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 4th ed.
London: Churchill Livingstone, 1999: 1187-214100.
100. Chen ZR, Somogyi AA, Bochner F. Polymorphic Odemethylation of
codeine. Lancet 1988; 2: 914-5
101. Pergolizzi J, Bo ger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of
chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International
Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health
Organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone,
methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008; 8: 287-313
102. Pergolizzi JV, Raffa RB, Gould E. Considerations on the use of
oxymorphone in geriatric patients. Expert Opin Drug Saf 2009; 8: 603-13
103. Lussier D, Pickering G. Pharmacological considerations in older patients.
In: Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, editors. Pharmacology of pain. Seattle (WA):
IASP Press, 2010: 547-65104.
104. Guay DR. Use of oral oxymorphone in the elderly. Consult Pharm 2007;
22: 417-30
105. Fitzcharles MA Shir Y. Pain management: opioid guidelines. Helpful for the
rheumatologist? NatRev Rheumatol 2009; 5: 242-4
106. Weiner D, Hanlon JT, Studenski SA. Effects of central nervous system
polypharmacy on falls liability in community- dwelling elderly. Gerontology 1998;
44: 217-21
107. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, et al. Efficacy of tramadol in treatment
of chronic low back pain. J Rheumatol 2000; 27: 772-8
108. Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K, et al. Treatment of severe pain from
osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with
NSAIDs: a randomized study comparing analgesia, antinociception and
gastrointestinal effects. Pain 2001; 91: 23-31
109. Ruoff GE, Rosenthal N, Jordan D, et al., Protocol CAPSS-112 Study
Group. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic
lower back pain: amulticenter, randomized, double blind, placebo-controlled
outpatient study. Clin Ther 2003; 23: 1123-40
110. Babul N, Noveck R, Chipman H, et al. Efficacy and safety of extended-
release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial
in osteoarthritis of the knee. J Pain Symptom Manag 2004; 28: 59-71
111. Beaulieu AD, Peloso PM, Haraoui B, et al. Once-daily, controlled-release
tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to
osteoarthritis: a randomized controlled trial. Pain ResManag 2008; 13: 103-10
112. Barnung SK, Treschow M, Borgbjerg FM. Respiratory depression following
oral tramadol in a patient with impaired renal function. Pain 1997; 71: 111-2
113. Likar R,Wittels M, Molnar M, et al. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic properties of tramadol IR and SR in elderly patients: a
prospective, age-group-controlled study. Clin Ther 2006; 28: 2022-39
114. Wade WE, Spruill WJ. Tapentadol hydrochloride: a centrally acting oral
analgesic. Clin Ther 2009; 31: 2804-18

16
115. Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management. In:
Doyle D, Hanks G, Cherny N, et al., editors. Oxford textbook of palliative
medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2003: 349-77
116. Onghena P, Van Houdenhov B. Antidepressant-induced analgesia in
chronic nonmalignant pain: a meta-analysis of 39 placebo controlled studies.
Pain 1992; 49: 205-19
117. Max MB. Antidepressants as analgesics. In: Fields HL, Liebeskin JC,
editors. Progress in pain research management. Seattle (WA): IASP Press, 1994:
229-46
118. Lynch ME. Antidepressants as analgesics: a review of random controlled
trials examining analgesic effects of antidepressant agents. J Psychiatry
Neurosci 2001; 26: 30-6
119. McQuay H, Carroll D, Jadad AR, et al. Anticonvulsant drugs for
management of pain: a systemic review. BMJ 1995; 311: 1047-52
120. Rogawski MA, Loscher W. The neurobiology of antiepileptic drugs for the
treatment of nonepileptic conditions. Nat Med 2004; 10: 685-92
121. Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Seifert H, et al. Duloxetine, a centrally
acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13-
week, randomized, placebo-controlled trial. Pain 2009; 146: 253-60
122. Preskorn SH, Irwin HA. Toxicity of tricyclic antidepressants kinetics,
mechanism, intervention: a review. J Clin Psychiatry 1982; 43: 151-6
123. Glassman AH, Bigger Jr JT. Cardiovascular effects of therapeutic doses of
tricyclic antidepressants: a review. Arch Gen Psychiatr 1981; 38: 815-20
124. Jaffe M, Iacobelis D, Young JP, et al. Post-hoc results show beneficial
effects of pregabalin in patients with osteoarthritis of the hip [abstract]. Arthritis
Rheum 2000; 43 Suppl.: 1621
125. Sawynok J. Topical and peripherally acting analgesics. Pharmacol Rev
2003; 55: 1-20
126. Dominkus M, Nicolakis M, Kotz R, et al. Comparison of tissue and plasma
levels of ibuprofen after oral and topical administration. Arzneimittelforschung
1996; 46: 1138-43
127. Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC. Oral versus topical NSAIDs in
rheumatic diseases. Drugs 2000; 2000: 555-74
128. Lynch ME, Clark AJ, Sawnyok J. Topical amitriptyline, ketamine and a
combination of both in the treatment of neuropathic pain. Clin J Pain 2003; 19:
323-7
129. Bookman AA, Williams KS, Stainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac
solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a
randomized controlled trial. CMAJ 2004; 171: 333-8
130. Mason L, Moore RA, Derry S, et al. Systematic review of topical capsaicin
for the treatment of chronic pain. BMJ 2004; 328: 991-4
131. Mason L, Moore RA, Edwards JE, et al. Topical NSAIDs for chronic
musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet
Disord 2004; 19: 5-28

17
132. Mason L, Moore RA, Edwards JE, et al. Systematic review of efficacy of
topical rubefacients containing salicylates for the treatment of acute and chronic
pain. BMJ 2004;328: 991-4
133. Harvey WF, Hunter DJ. The role of analgesics and intraarticular injections
in disease management. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 777-88
134. Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical
diclofenac solution (Pennsaid) compared with oral diclofenac in symptomatic
treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. J Rheumatol
2004; 31: 2002-12
135. Barkin RL. Reducing cardiovascular risks of nonsteroidal anti-
inflammatory drugs by using topical formulations [letter]. Am J Cardiol 2009 Nov
1; 104: 1315
136. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, et al. Quantitative systematic review of
topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: 333-8
137. Lin J, Zhang W, Jones A, et al. Efficacy of topical nonsteroidal anti-
inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2004; 329 (7461): 324-7
138. Towheed TE. Pennsaid therapy for osteoarthritis of the knee: a systematic
review andmetaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2006; 33:
567-73
139. Altman R, Barkin RL. Topical therapy for osteoarthritis: clinical and
pharmacologic perspectives. Postgrad Med 2009; 121: 139-47
140. Creamer P. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr
Opin Rheumatol 1999; 11: 417-21
141. Meenagh GK, Patton J, Kynes C, et al. A randomized control trial of intra-
articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in
osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1260-3
142. Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid
injections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1843-9
143. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the
treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18:
CD005321
144. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, et al. Hylan versus hyaluronic acid
for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis
Rheum 2007; 57: 1410-18
145. Brzusek D, Petron D. Treating knee osteoarthritis with intrarticular
hyaluronans. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3307-22

18