CATATAN HARIAN PASIEN THT

Jaga IIIB : Dr.dr. Pudji Rahaju, Sp.T.H.T.K.L (K)

Jaga IIIA : dr. Muhammad Dwijo Murdiyo, Sp.T.H.T.K.L
Jaga II : dr. Hengki Wijaya Harto
Jaga IB : dr. Putranti Dyahayu R
Jaga IA : dr. Sonny Soebjanto
DM Jaga : Yeni Purnamasari, S.Ked dan Amrina Rosyada, S.Ked

Laporan Jaga
Jumat, 18 November 2016
No Nama Umur Register Diagnosa Terapi Dokter Muda
Hari/Tanggal: Selasa, 22 November 2016
PASIEN LAMA
1. Tn. Sulasin 71 th 11308xxx S : Sulit menelan, batuk (+) Planing terapi : DM Yeni
O: - IVFD NaCl 0,9% 20 DM Amrina
STATUS GENERALIS tpm
Keadaan Umum: Cukup Kesadaran: Compos Mentis - Per oral
T= 100/80 mmHg N: 78 x/mnt RR 20x/mnt Tax: 36,7C SpO2 99% ciprofloxacin 2 x
VAS: 3 500 mg p.c (via
NGT)
STATUS LOKALIS - Per oral asam
Telinga: mefenamat 3 x 500
CAE D/S mg p.c (via NGT)
Hip -/- - Injeksi
Ed -/- metocloperamide 2
Sekret -/- x 10 mg iv k/p mual
- Diet cair TKTP via
Membran Timpani D/S NGT 6x200 cc
Intak / intak Monitoring: vital sign,
Refleks cahaya / keluhan,

Hidung :
Rinoskopi Ant
CN D/
Hiperemi -
Edema -
Sekret -

CN S/ terpasang NGT

Tenggorok :
Tonsil:
T1/T1
Hiperemi -/-
Detritus -/-
Faring:
Hiperemi -
Granulae
Massa -

Leher:
Regio II,III,IV, V D/
Tampak massa multiple,
padat, fixed, ukuran + 12x8 cm

Parese N. cranialis -/-

Epiglotis
Menunduk dan menguncup
Hiperemi
Edema

CV dan arytenoid sde

Assesment:
- Ca Colli D/ ec susp Ca laring
- Anemia
- Hiponatremia
- Hipoalbuminemia

Planning Diagnosis : cek albumin dan SE

2. Tn. Sutrisno 51 th 11315xxx S : sulit membuka mulut, nyeri - , demam - , sesak - DM Yeni
O: - O2 Ruangan DM Amrina
STATUS GENERALIS - IVFD NS 20 tpm
Keadaan Umum: Cukup Kesadaran: Compos Mentis - Injeksi Tramadol
T= 120/80 mmHg N: 88 x/mnt RR 20x/mnt Tax: 36,2C SpO2 96% 2x50mg
VAS: 3 - Injeksi Meropenem
3x1 gram ~TS.Paru
- Peroral N-
STATUS LOKALIS asetilsistein
Telinga: 3x200mg (via NGT)
CAE D/S - Peroral
Hip -/- Paracetamol 3 x
Ed -/- 500 mg k/p (via
Sek -/- NGT)
Membran Timpani - Oral higiene +
Intak +/+ kumur minosep
Reflek Cahaya +/+ 6x/hari
- Diet bubur halus +
Hidung : susu tinggi protein
Rinoskopi Ant 3x1
Hip: -/- - Nebul ventolin
Edema: -/- 3x/hari
Sekret:-/- - Rawat luka /hari
- Ganti dan rawat
CN D/ Terpasang NGT anak kanul berkala
- Suction berkala
- Monitoring vital
sign, keluhan,
Tenggorok : tanda perluasan
Tonsil: infeksi, tanda-tanda
Trismus 0,5cm komplikasi
Double tongue - trakeotomi
Faring dan Tonsil Sde
Caries dentis M3
Sisa akar M1
Regio Sublingual
 Hiperemi -
Edema -

Leher:
Regio Submandibula S/
Edema +
Hiperemi +
Indurasi +
Regio Submental :
Hiperemi +
Edema +
Indurasi +
Pungsi :
Pus +, Darah +, gas +

Penunjang:
Foto Thorax PA (21/11/2016):
Kesimpulan:
Effusi pleura kanan sebagian terorganisasi, dibandingkan foto tanggal 3 Nov
2016 bertambah

Assesment:
- Post trakeotomi LA-MAC hari ke 23 a.i Ancaman Sumbatan Jalan
Nafas Atas e.c Abses submandibula S/ + Abses
- Post insisi + drainase abses submandibula S/ + abses sublingual +
Laringoskop Direk GA hari ke 23 a.i submandibula S/ + abses
sublingual perbaikan
- Hipoalbuminemia (3,21) perbaikan
- Leukositosis (Leukosit=31.970)
- Hiponatremia (Na=132)
- Efusi pleura
- Multiple caries dentis (K02)

Planning Diagnosis : tunggu hasil kultur sputum dan darah

3. S: Hidung kiri buntu, nyeri pada mata (-)

Tn. Jupri 66 th 11311xxx O: Planning Terapi
STATUS GENERALIS - IVFD NS 20 tpm
Keadaan Umum: Cukup Kesadaran: Compos Mentis - Inj. Ciprofloxacin 2
T= 110/70 mmHg N: 74 x/mnt RR 22x/mnt Tax: 36,5C SpO2 97% VAS: x 4 00 mg
1 - Inj ketorolac 3 x 30
mg
Planning terapi :
STATUS LOKALIS IVFD NS 20 tpm
Telinga: Inj Ciprofloxacin 2 x 400 mg DM Yeni
CAE D/S Inj Ketorolac 3 x 30 mg DM Amrina
Hiperemi -/- Diet TKTP 3x/hari
Edema -/-
Sekret -/- P monitoring :
VS, kel, perdarahan,
MT D/S evaluasi tampon hidung
intak / Intak sabtu pagi 19/11/2016
RC +/+

Hidung :
CN D/S:
Rinoskopi Ant
Hiperemi -/
Edema -/
Sekret -/

Cavum nasi S/
Terpasang tampon pita tertutup hipafix

Faring
hiperemi -
granula -

Tonsil
T1-T1
detritus -/-
hiperemi -/-

Assesment: Pro NMRL S/-GA HR Re-1 a/I inverted papiloma S

Planning diagnosis :
 Tunggu hasil PA

4
Sdr. M Irfan 24 th 11317xxx S: Nyeri telan (-) Planning Terapi
O: - IVFD NS 20 tpm
- Infus Ciprofloxacin
STATUS GENERALIS 2x400 mg
Keadaan Umum: Cukup Kesadaran: Compos Mentis - Infus Metronidazole
T= 135/81 mmHg N: 60 x/mnt RR 22x/mnt Tax: 36,2C SpO2 99% VAS: 3x500 mg
3 - Per oral asam
mefenamat 3x500
STATUS LOKALIS mg PC PRN
Telinga: - Diet TKTP
CAE D/S Monitoring: vital sign,
Hiperemi -/- keluhan, tanda perluasan
Edema -/- infeksi
Sekret -/-
MT D/S
intak / Intak
RC +/+
Hidung :
CN D/S:
Rinoskopi Ant
Hip: -/-
Edema: -/-
Sekret: -/-

Faring
hiperemi -
granula -

Tonsil
T3-T3
detritus +/+
hiperemi +/+
Kripte lebar +/+

Assesment: Post insisi LA abses peritonsil D/S

Planning diagnosis :
Tunggu hasil swab kultur