No urut Kode Provinsi Kode Gender Jenis Kelamin Tahun Registrasi

12 untuk kode dki 1 untuk laki-laki, 2 perempuan atau di isi sesuai tahun
no urut jakarta untuk perempuan laki-laki pengisianya
General Text General General General

1 12 1 Laki- laki 16

keterangan :
sheet 1 di print 2 kali
sheet 2 di print 1 kali
sheet 3 diprint 2 x
data yang sudah di input di masukan ke 2 keping CD
 DAFTAR PERMOHONAN REGI

No Urut
No. Urut
Organisasi Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
Registrasi
Profesi

nama yg
diajukan
di isi nomor STR sesuai di tempat lahir sesuai
yg lama di kosongkan ijazah di ijazah DD/MM/YYYY
General General General General Text

12 01 5 2 1 15-
1095783 Dewi Jakarta 12/09/1987
RMOHONAN REGISTRASI PERAWAT INDIVIDU

Kode Kode Level

Universita
No. Ijazah Tanggal Lulus Organisas Kompeten
s
i Profesi si

no ijazah biasanya
yg ada tahunya,
atau diatas pojok
kanan atas untuk
D3 tgl lulus bukan tgl ijazah lulusan 01 angka level
Text Text General Text General

AKPER
Harum
009/2014 09/08/2014 Jakarta 01 5
 STR Tempat Tanggal Tanda Berkas
No. Sertifikasi
Kompetensi Berlaku Dikeluarka dikeluarka tangan Kolektif
Kompetensi
sampai n n oleh dari

Drs.
nama di isi no di di Sulistiono, PPNI/MTK
kompetensi rekomendasi kosongkan Jakarta kosongkan SKM, M.Sc P DKI
General Text General General General General General

Drs.
Perawat Ahli DPW yg Sulistiono, PPNI/MT
Madya mengisi Jakarta SKM, M.Sc KP DKI
 Nama Alamat Lengkap
Operator Korespondensi
Input STR
Penjelas
an
isi

nama yg
input
General General format cell

Jl. Kyai tapa no 09,

Grogol, Jakarta
Ayu Barat

contoh
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Jl. Kesehatan No. 10 Tanah Abang Jakarta Pusat

Kompeten
No Nama Tempat/Tanggal Lahir
si

2
3

5
6

8
9

10

11
12

13

14
15

16

17
18

19

20
21

22

23
24

25

26
27

28

29
30

31

32
33

34

35
36

37

38
39

40

41
42

43

44
45

46

47
48

49

50
TUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
hatan No. 10 Tanah Abang Jakarta Pusat

Foto

foto di tempel setelah di print ukuran 4x6

background merah
 REKAPITULASI BUKTI SETOR STR PERAWAT DKI Jakarta

NO NAMA NO BUKTI SETOR

1 ada di pojok kana atas
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
AT DKI Jakarta

KETERANGAN