Format Pengkajian Keluarga
Format Pengkajian Keluarga
IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga :
2. Alamat : : ________________
3. Komposisi Keluarga :
NAMA
JENIS TANGGAL
NO (AKHIR, HUBUNGAN PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN LAHIR
DEPAN)
1
2
3
4
6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Identifikasi Religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan
kesehatan (perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam
dan saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DATA LINGKUNGAN
13. Karakteristik Rumah
13.1 Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah
keluarga memiliki sendiri atau menyewa rumah ini
________________________________________________________________________
13.2 Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior
rumah meliputi jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll),
penggunaan-penggunaan kamar tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur.
Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot. Apakah penerangan ventilasi, pemanas.
Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang lain dalam kondisi yang
adekuat. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.3 Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan
untuk kebakaran. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.4 Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan
handuk. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.5 Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai
bagi pada anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan
kebutuhan-kebutuhan khusus mereka lainnya. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.6 Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan
serangga-serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi
yang disebabkan oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.11 Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan
dengan pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14.1 Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan
komunitas yang lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah
polusi air). Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16.2 Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16.3 Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas
untuk Kesehatan Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
17.1 Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan
konseling aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal:
Ikatan Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah
maupun Swasta/LSM)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
STRUKTUR KELUARGA
18 Pola-pola Komunikasi
18.1 Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
_____________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
_____________________________________________________________________
Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
_____________________________________________________________________
Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
19 Struktur Kekuasaan
19.3 Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak
berdaya, keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan
kekuatan/berpengaruh, kekuasaan aktif). Sebutkan.
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
19.4 Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20 Struktur Peran
20.1 Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal
mereka.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
20.5 Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20.8 Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20.9 Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran
keluarga?
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
_____________________________________________________________________
Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21 Nilai-Nilai Keluarga
21.1 Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21.3 Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
_______________________________________________________________________
21.4 Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
_______________________________________________________________________
22.3 Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
_____________________________________________________________________
Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
_____________________________________________________________________
23.4 Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?.
Sebutkan.
________________________________________________________________________
24.2 Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-
perubahan penting pada anggota yang sakit?
_____________________________________________________________________
___
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
_____________________________________________________________________
___
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
_____________________________________________________________________
___
25 Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang
saat
ini terjadi pada keluarga?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________