FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. AP
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 64 Tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Duda
Pekerjaan : Peternak Ayam
Alamat rumah : Tabanan

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh mengalami kelemahan pada separuh tubuh bagian kiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Saat pengkajian (8 Maret 2017) pukul 09.00 Wita pasien mengatakan
masih merasa lemas pada ekstremitas bagian atas dan bawah bagian kiri.

b. Masalah kesehatan Gerontik/ keturunan

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama maupun penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll.
IV. KEBIASAAN SEHARI HARI
a. Biologis
1. Pola makan
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa makan 3x/hari dengan menu nasi, sayur
dan juga lauk pasien mengatakan tidak memiliki pantangan dan
alergi terhadap makanan. Pasien mengatakan biasa menghabiskan
1 porsi penuh makanan tanpa tersisa.

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan menu makanan
yang telah di siapkan oleh rumah sakit, pasien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap makanan. Pasien mengatakan dapat
menghabiskan porsi makanan yang telah disediakan

2. Pola minum
Sebelum Pengkajian
Pasien mengatakan biasa minum 6-7 gelas/hari, tidak
mengkonsumsi alcohol dan pasien juga tidak merokok.
Saat Pengkajian
Pasien juga mengatakan biasa minum air mineral 5-6 gelas/hari,
pasien mengatakan tidak mengalami mual muntah,sulit
mengunyah atau menelan dan tidak mengalami penurunan nafsu
makan

3. Pola tidur
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam pada malam hari, dan
biasa tidur siang 2 jam. Pasien mengatakan tidak susah untuk
memulai tidur dan pasien tidak menggunakan obat tidur
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam pada malam hari,pasien
mengatakan tidak pernah terjaga saat tidur dan juga tidak pernah
susah untuk memulai tidur, pasien juga mengatakan tidak
menggunakan obat tidur, pasien biasa tidur siang selama 1 jam

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

 Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa BAB 2x/hari secara teratur dengan
konsistensi padat dan berwarna kuning tanpa disertai darah dan
juga lendir. Pasien mengatakan biasa BAK 5-6x/hari berwarna
kekuningan dengan lancar tanpa disertai darah dan nyeri.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa BAB 2x/hari secara teratur dengan
konsistensi padat dan juga berwarna kuning tanpa disertai darah
dan juga lendir. Pasien mengatakan biasa BAK 5-6x/hari
berwarna kekuningan dengan lancar tanpa disertai darah dan
nyeri.

5. Aktivitas sehari hari

Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi ditempat tidur

Mobilisasi berpindah

Berias

ROM

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
 6. Rekreasi
Sebelum Pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan, pasien biasa menonton TV dirumah
bersama dengan keluarga.
Saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan, pasien hanya bisa berbaring
dirumah sakit, dan pasien kadang di hibur dan bercengkrama oleh
anak dan juga cucunya.
7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
- lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
v 1. Tanggal berapa hari ini?
v 2. Hari apa sekarang ini?
v 3. Apa nama tempat ini?
v 4. Berapa nomer telepon anda?
v 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
v 5 Berapa umur anda?
v 6 Kapan anda lahir?
v 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
v 8 Siapa presiden sebelumnya?
 v 9 Siapa nama kecil ibu anda?
v 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
Kesalahan 5 7 fungsi intelektual sedang
Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat

2. Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada

sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
5-7= Depresi ringan
8-15= Depresi sedang
>15 =depresi berat

3. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil
4. Konsep diri
Identitas diri :
 Klien dapat menerima keadaan, tidak merasa malu, keluarganya
juga selalu memperhatikan kondisinya
Gambaran diri :
Klien mengatakan tidak merasa terganggu dengan kondisinya saat
ini karena sudah merasa terbiasa
Ideal diri :
Klien mengatakan selalu berdoa saja semoga Tuhan selalu
memberkan kesehatan dan kemudahan dalam menjalani hidup ini
karena semuanya sudah digariskan demikian
Peran diri :
Klien berperan sebagai kepala keluarga yang diharapkan dalam
keluarga dan menjadi panutan dalam keluarga, walaupun sakit klien
masih mampu untuk bekerja sendiri
Harga diri :
Klien merasa bahwa dirinya masih berguna dan diperlukan oleh
keluarganya maupun di masyarakat setempat

5. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
N Fungsi Uraian Skore
o
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 1
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 1
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 1
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah

c. Sosial
1. Dukungan Gerontik
Pasien mengatakan keluarga selalu menemani pasien saat dirawat di
rumah sakit dan mendukung kesembuhan pasien.
2. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia masih aktif di banjar dan pasien juga sering
mengikuti kegiatan kegiatan yang diadakan untuk lansia seperti
pemeriksaan gratis di banjar dan senam lansia.
d. Spiritual
Sebelum Pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menganut agama
Hindu, pasien sangat rajin beribadah di rumah maupun di pura
setiap ada upacara keagamaan.
Saat Pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan ibadah
nya, pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur.Pasien terlihat
bingung dan apatis.

e. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Baik
2. GCS : V 6, M 5, E 4
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 36oC Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 170/90 mmHg RR : 18 x/menit
Tinggi Badan : 156 cm BB : 55 Kg
5. Kepala (rambut)
Kulit kepala : Bersih
Rambut : Hitam
Nyeri Tekan : Tidak ada
Luka : Tidak ada

6. Mata, telinga, hidung dan mulut

1. Mata
a) Konjungtiva :Merah muda
b) Sklera : Putih
c) Kelopak mata : Normal
d) Pupil : Refleks baik, Pupil Isokor
2. Hidung
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri Tekan : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada
3. Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri Tekan : Tidak ada
c) Pendengaran : Baik/Normal
d) Pemeriksaan
Test Rinne : Tidak terkaji
Test Webber : Tidak terkaji
Test Swabach : Tidak terkaji
4. Mulut
a) Mukosa bibir : Lembab
b) Gusi : Tidak berdarah
c) Gigi : Bersih
d) Lidah : Bersih
e) Tonsil : Normal
Data Lainnya : Bibir pasien tampak mencong dan suara
pasien terdengar pelo
7. Leher
a)Inspeksi
Keadaan : Baik/Normal
b) Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran klenjar
parotis tidak ada, pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada,
massa/tumor tidak ada
8. Dada dan punggung
a) Inspeksi
Bentuk : Simetris
Gerakan dada : Bebas
Payudara : Simetris
Nyeri : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Luka : Tidak ada
b) Palpasi
Pengembangan dada simetris, vibrasi tactile premitus simetris
nyeri tekan tidak ada
c) Perkusi
Suara paru : Sonor/ Resonan
d) Auskultasi
Suara paru : Vesikuler/ normal
Suara jantung : Tunggal regular

9. Abdomen
a) Inspeksi
Pemeriksaan : Normal
Luka : Tidak ada
b) Auskultasi
Peristaltik Usus : 8x/ Menit
c) Palpasi
Hepatomegali : Tidak ada
Apendiksitis : Tidak ada
Distensi Abdomen : Tidak ada
Acites : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
d) Perkusi : Tympani

10. Ekstrimitas atas dan bewah

Ekstremitas atas kanan
a) Inspeksi
Pergerakan bebas, tidak ada luka Terpasang IVFD NaCl
20 tpm
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas atas kiri
a) Inspeksi
 Pergerakan terbatas, tangan tampak lemas, tidak ada
luka
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah kanan
a) Inspeksi
Pergerakan bebas, tidak ada luka,
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah kiri
a) Inspeksi
Pergerakan terbatas, kaki pasien tampak lemas, tidak
ada luka
b) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot

444 222

444 222

11. Kulit
a) Inspeksi : Tidak ada lesi dan sianosis
b) Palpasi : Tidak ada udema dan turgor kulit elastis

12. Genitalia
a) Inspeksi
Keadaan : Tidak terkaji
Letak Uretra : Tidak terkaji
Prosedur invasife : Tidak ada
b) Palpasi
Nyeri terkan : Tidak terkaji
Massa : Tidak terkaji
f. Keadaan Lingkungan
Rumah pasien terletak di pedesaan dan jauh dari kota
 a Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang di lakukan adalah Darah lengkap, CT
Scan, Foto Rontgen,dan Thorax
N HARI / JENIS HASIL
SATUAN NILAI N
O TGL /JAM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
1. Rabu,05 Darah Lengkap (CBC)
WBC 6,06 103/L 4,1-
Maret 2017
NE % 59,44 % 47
Pukul :
LY% 29,79 % 13
10:54:24 MO% 6,22 2,0-
%
EO% 3,01 0,0
BA% 1,54 % 0,0
NE# 3,60 2,50
%
LY# 1,80 1
MO# 0,38 103/L 0,1
RBC 4,83 103/L 4,5
HGB 12,88 103/L 13,5
HCT 41,23 103/L 41
MCV 85,43 103/L 80,0-
MCH 26,68 g/Dl 26,0
MCHC 31,23 FL 31
RDW 12,32 Pg 11,6
PLT 260,00 g/ Dl 150
PPT 16,8 % 10,8
INR 1,45 103/L 0,9
APTT 27,80 Detik 24

Detik
2. Minggu,06 DARAH
Kolesterol Total 193 mg/dL 140.00
Maret 2017
Trigliserida 67 mg/dL <1
Pukul
Kolesterol HDL 61 mg/dL 40.00
10:05:10 Kolesterol LDL 130 mg/dL <1
Asam Urat 4.2 mg/dL 2.00
Glukosa Darah 97 mg/dL 70-1
(sewaktu)

3 Senin,07 DARAH
Asam Urat 4.0 Mg/dL 2.00
Maret 2017
Hb-A1c 5.0 % 4.8
Pukul
09:07:19

DARAH
4 SGOT 26.9 U/L 11.00
Rabu,08
SGPT 16.90 U/L 11.00
Maret BUN 16.1 mg/dL 8.00
Kreatinin 0.66 mg/dL 0.50
2017
Natrium (Na) -Serum 142 mmol/dL 136
Kalium (K) - Serum 4.3 mmol/dL 3.50

No Hari,Tanggal,Jam Jenis Pemeriksaan Hasil K

1 Sabtu, 06 Maret MSCT Scan Tampak Lesi hiperdens abnormal Intra C
2016 Kepala irisan axial, berdensitas darah pada capsula Haemor
22:46:41 WITA tanpa kontras interna kanan berukuran 2,28x1,26 pada ca
cm, vol terukur +/- 3,2 ml, disertai interna
perifocal edema yang menyebabkan dengan
pergeseran midline struktur ke edema y
kirisejauh 0,26 cm sulci dengan menyeb
gyri hemisfer kanan merapat, pergese
Sistem ventrikel lateralis kanan midline
menyempit, Tak tampak klasifikasi kiri
 abnormal, Pons dan cerebellum tak
tampak kelainan, Orbita dan
mastoid kanan kiri tak tampak
kelainan, Sinus maksilaris,
frontalis, ethmoidalis dan
sphnoidalis kanankiri tak tampak
kelainan, Calvaria dan basis cranii
tak tampak kelainan, SCALP tak
tampak kelainan
2 Sabtu, 06 Maret Foto Thorax AP Cor : membesar, klasifikasi aortic Cardiom
2017 knob (+) (ASHD
22:54:27 WITA Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul,
Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang: tidak tampak
kelainan

1 Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

a. Pasien mengeluh mengalami kesulitan a Pasien terlihat dibantu oleh

dalam melakukan pergerakan karena anaknya saat ingin melakukan
badannya terasa lemah pada bagian miring kiri miring kanan di atas
ekstremitas kiri atas dan bawah. tempat tidur.
b. Pasien mengatakan merasa kesusahan b Pasien juga terlihat hanya mampu
saat ingin merubah posisi tidurnya menggerakan ekstremitas bagian
karena kelemahan yang dialami kanan atas dan bawah.
c. Pasien mengeluh tidak bisa melakukan c Pasien terlihat sangat minim
aktivitas seperti biasa karena melakukan pergerakan diatas
kelemahan yang dialaminya. tempat tidur dan hanya dapat
d. Pasien juga mengatakan tidak dapat
 melakukan aktivitas lain selain terbaring di atas tempat tidur.
d ADL pasien terlihat dibantu oleh
berbaring di tempat tidur.
e. Keluarga pasien mengatakan pasien keluarga dan perawat seperti BAK-
merasa was-was terhadap keadaannya BAB, mandi,dll.
e Pasien terlihat bingung dan apatis.
yang di kawathirkan tidak dapat
f Bibir pasien tampak mencong dan
kembali seperti semula saat sebelum
suara pasien terdengar pelo
sakit. g Pasien terlihat focus terhadap diri
f. Keluarga pasien mengatakan, pasien
nya sendiri
tidak lagi dapat membantu melakukan h Pasien terlihat melamun.
i Ekstremitas atas kiri : Pergerakan
pekerjaan rumah tangga.
g. Keluarga pasien mengatakan, pasien terbatas, tangan pasien tampak
bertanya-tanya mengenai penyakitnya lemas
j Ekstremitas bawah kiri :
kepada perawat dan juga tim
Pergerakan terbatas, kaki pasien
kesehatan lainnya.
tampak lemas
-Kekuatan otot

444 222

k MSCT Scan Kepala irisan axial,

444 222
tanpa kontras