SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketika Mendaftar: Auliya Nusyura Al Islami

Nama Lengkap: *)

Tempat dan Tanggal Lahir: , 30 November 1992

Asal Sekolah/Perguruan Tinggi:

Alamat: Jl Dahlia VI D/200 Jatikramat Indah I Kota Bekasi

Nomor H.P./Telepon Rumah: 087870074631

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Indonesia jalur SIMAK mulai Semester Ganjil Tahun Akademik 2016/2017.

Nomor Pokok Mahasiswa: 1606932551

Program Studi: Teknik Sipil

Jenjang: S2

Fakultas/Program Studi: Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya (nama, tempat lahir, tanggal lahir) sudah benar dan sesuai dengan
ijazah sebelumnya dan/atau akte kelahiran.

Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya, apabila
saya lulus dari Universitas Indonesia.

Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan nama
Universitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;
2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika
dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;
3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untuk
mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;
4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa Universitas
Indonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau terbukti
melanggar surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Yang membuat pernyataan, ___________________, __ Juli 2016

Materai Rp 6000

( Auliya Nusyura Al Islami )

*) Nama akan digunakan dalam ijazah, karena itu harus sama dengan ijazah sebelumnya atau akte kelahiran