KOYAN XXI

BED 04 S:perut membesar (+) DarahLengkap Dx: -SH std DC -Tirah Baring
Erwan Telahdialamisejak kurang (21/03/2017): -CHF Pc I-II ec -O2 (4-6 L)
Suryadi/ lebih 1 tahun ini. Perut Rbc: 2.94 CAD -Diet hati III + ekstra
56 tahun membesar secara Hgb /Hct : 8,6/27,4 -anemia ec putih telur
perlahan-lahan, mual (+) MCHC: 31.4 penyakit kronik - IVFDNaCl 0,9 %
dalam 2 hari ini, mual RDW-CV: 15.9 -AKI std risk dd 10 gtt/i/mikro
(-). Riwayat BAB biasa, RDW-SD: 52.2 CKD stg IV PC - inj. Cefotaxime
demam (-). Riwayat Neu / Lymf : VAN,HN 1gr/18 jam/iv (H7)
BAK biasa. Riwayat 3.88/0.70 - inj furosemid 20
sakit kuning sebelumnya Mon : 0.53 mg/8jam/iv (H-11)
(-). Os mengaku - Inj Ranitidine 50
Analisa Gas Darah
konsumsi tuak kurang (22/03/2017) : mg/12 jam/iv
pH: 7.449
lebih 30 tahun. Kaki -spironolakton
PCO2: 28.20
bengkak (+) dalam 1 PO2: 115.50 1x100g
TCO2: 20.60
bulan ini. Sesak nafas (+) - Allopurinol 3x 100
HCO3: 19.80
tidak berhubungan Base Excess: -4,40 mg
dengan cuaca dan - ambroxol syr 3xc2
UrinRutin
aktivitas. Nyeri dada (-), Loperamid 1tab/kali
(24/03/2017):
batuk (-). mencret (k/p)
kesan: hematuria
RPT: os sebelumnya
sudah berobat di RS
Kimia Klinik
Panela dan didiagnosa
(22/03/2017) :
dengan sirosis hepatis
Globulin/Albumin:
dan sudah pernah di
: 3.20/2.90
Tapping.
RPO: tidak jelas
Vital sign :
Sens: CM
TD: 90/80
Analisa Cairan
HR : 96x/menit Acsites:
RR : 28x/menit (22/03/2017)
T : 36C Warna: kuning
jernih
Kepala : Mata : Conj. Protein total: 2.50
Palpebra Inferior anemis Glukosa: 242.00
(+) /(+), Sklera Ikterus
Chlorida:
(-/-)
Leher : TVJ R+2 cmh2o (LDH: 165 U/L
Toraks: Bilirubin: 0.55
SP: Bronkial . ST : ronki
mg/dl)
basah (+).
Abdomen: membesar Sel: 270.00
simetris, SD (+). -mononuclair: 4.00
Ekstremitas -polinuclear: 96.00
superior/inferior: edema
(+/+)/(+/+) Poto Thorax
(AP/PA)
(20/03/2017) :
-kardiomegali efusi
pleura kiri

Pemeriksaan
Hemostatis
(21/03/17)
D-dimer: 870.00
(memanjang)

Kimia Klinik
(21/03/17)
Ureum: 79.00
Creatinin: 2.08
uric acid:13.50
USG Upper-lower
Abdomen
(21/03/17)
Kesan : sirosis hati
disertai acsites
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi
Penunjang
Nama : Yansen S :-Batuk berdarah PemeriksaanDarah -Tb paru dd - Tirah Baring
Sitanggang (+) demam (+) (24/3/17) pneumonia - Diet MB
R.M : O : sens : Compos WBC : 12.10 -DM tipe II + - IVFD Nacl
01.02.53.85 Mentis (10^3/uL) susp. HIV 3% 2H habis
Bed 05 TD: 100/60 RBC : 3.14 (10^6/uL) -HBP dd HT AgI dalam 32 jam
TanggalMasuk : mmHg HGB : 8.6 (g/dL) -Anemia ec 30 gtt/I Mikro
24/03/2017 HR : 90x/i HCT : 26.8 (%) penyakit kronik ->
Hari Rawatan RR : 30x/i MCV : 85.4 (fL) dd Deffe Maintanance,
0
ke : 4 hari T : 38,9 C MCH : 27.4 (pg) -Hiponatremik IVFD Nacl
DPJP : dr. Id MCHC : 32.1 (+) hipomolar 0,9% 20 gtt/I
Nency, Sp.PD Pem. Fisik : (g/dL) normonik Makro
Kepala : PLT : 484 (10^3/uL) -inj.Ceftriaxone
Mata: Conjungtiva RDW-CV : 13.9(%) 1g / 12 jam/ IV
anemis (+/+) RDW-SD : 41.9 (fL) -inj. Novalgin/
sclera ikterik (-/-) PDW : 7.3 (fL) 1 amp/ 8jam/
T/H/M : dbn MPV : 8.1 (fL) jika suhu >
Leher : TVJ R-2 P-LCR : 9.3 (%) 38,5
cm H2O, PCT : 0.39 (%) -inj. Ranitidine
Pembesaran KGB 50mg / 12jam/
(-) Differential IV
Nuetrofil : - Ambroxol syr
Thorax : SP 9.41(10^3/uL) 3xCTH II
:Vesikuler paru Limposit : 1.74 -PCT 3x500mg
kanan dan kiri (10^3/uL)
, ST: ronchi Monosit : 0.92
(Sinistra) (10^3/uL)
Eosinofil :
Abdomen : 0.01(10^3/uL)
Soepel, H/L/R: ttb Basofil :
0.02(10^3/uL)
SGOT : 163.00 uL
Ekstremitas SGPT : 132.00 uL
Superior : dbn Ureum : 24, 00 mg/dl
Creatinin : 0,74 mg/dl
Ekstremitas Uric acid : 2,60 md/dl
Inferior : dbn mmol/L
Glukosaadrandom :
201,00 mg/dl
BED 5
 Identitas Keluhan Pem. Lab / Diagnosa Terapi
penunjang
BED 07 S: Sesak nafas Wbc: 12,4 DX:- CKD stage -Tirah baring
Identitas Keluhan batuk Rbc:Pemeriksaan
SAMIRIN / 60 menurun, 400 Diagnosa
V dengan HD -O2 2-4 L/iTerapi
tahun (+) Hgb: 11,4 reguler nasal kanul
Nama : S : Perut membesar Plt:
Pem.222
Laboratorium : -Pneumonia
- Hepatomadd -Diet ginjalbaring
- Tirah
Mukhlis Guci Kepala
nyeri perut : Mata
kanan : Neul:
atas. WBC 684: 26,27 TB paruDD+ISK
/ Liver 1700kkal+48gr
- Diet hati III
No. RM : Conj. Palpebra
O : Status present Lymf: 316
RBC : 4,40 -Hipertensi
Abses protein
+ekstra putih telur
01.02.47.28 inferior
Sensorium : CM anemis Mon:1,43 stage
- IV +
Hipoalbu - IVFD
-IVFD NaclNACL
MCV : 82,3
Bed :08 (-) / (-),mmhg
TD :130/100 Sklera Eo: 0,53 Hipoalbumin(3)
min post 0,9%0,9% 10 gtt/i
10gtt/i
PLT : 756
Tanggal HR : 92Ikterus (-) / (-)
x/ menit SGOT: 22 subtitusi (mikro)
(micro)
RDW-CV : 13,3 - IVFD Aminofluid
Masuk : RR : 22 x/ menit SGPT : 12 -Inj.ceftriaxsone
RDW-SD : 38,3
Leher : TVJ R-2 Alkalin hepar 1fl/ hari
10g/12jam/iv
23/Maret/2017 T : 36,1
cmh2o NEUT: 22,02
Phosphatase: 122 - Inj. Meropenem
-Omeprazole
Hari Rawatan : BB : 65 kg
LYMPH : 2,03
Total bilirubin: 1x20mg1g/12 jam/IV
3 hari - Drip tramadol
DPJP : Dr. StatusSP: Bronkial,
Lokalisata : MONO : 2,03
0,59 -Amlodipin
lamp dalam 500
Endang,Sp.PD Mata :ekspirasi EO : 0.16
mata ikterik( +/ Direct billirubin: 1x10mg
cc Nacl 0,9
memanjang,
+), anemis( -/-) 0,19
SGOT : 28,00
%/12jam/IV
Leher : TVJ R-2 H2o Ureum: SGPT :5639,00 - Inj. Ranitidin
ST: ronki (+) /,
Thorax : SP :vesikuler Creatinin
TOT :7, 17
50mg/12jam/IV
Wheezing Uric acid: 4,8
ST : (-) BILIRUBIN : - Sucralfat syr
menurun. Albumin: 3
Abdomen : 4,28 3Xcii
L : simetris membesar K: 124/ k:
DIRECT
- Dulcolac supp
Abdomen:
P : distensi (+), teraba 3,7/cl:106 1x2 (m) kp
soepel, BILIRUBIN :
Usul,
hepar 5 cm dibawah
3,48thoraks
peristaltik (+) N -foto
arcus aorta 7 cm bpx
CREATININ
-BTA DS 3x/ : 0,58
Ekstremitas inf :
Ekstrimitas : ALBUMIN
kultur sputum: 2.20
oedem( -/-)
edema (-) Hasil USG
-Urinalisa, protein
urin+ISK
Upper dan
-feses
lowerrutin
abdomen
: abses liver
lobus kanan
ukuran 8,2 cm
BED 11 S:muntah hitam DarahLengkap DX: PSMBA - Tirah baring
- NGT terpasang
Sriono Hal ini dialami os sejak 1 (23/03/2017): ec Gastritis
- Diet sonde NGT
MS/30 hari SMRS, nyeri ulu Rbc: 5.45 erosiva dd - IVFD NaCl 0.9
Tahun hati (+), demam(-), BAK MCH: 26.4 ulcer bleeding % 30 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone
(+) normal, BAB P-LCR: 26.6 dd Mallori
1g/12 jam/iv
(+),darah berwarna PCT: 0.21 weist
(H3)
merah segar (+), benjolan Neu: 3.29 syndrome
- Inj Omeprazole
keluar dari anus tidak PSMBB dd
40 mg/12jam/iv
dijumpai (-). hemoroid dd
50g/12jam/iv
Riwayat HT (+), riwayat polip recti - Transamin 500
DM (-), os dengan mg/12jam/iv
- Inj vit K 1 g/24
riwayat sakit jantung (+),
jam/imsucralfat
dengan RPO: aspilet,
syr 3xC2
CPG,ISDN,Furosemid.

Vital sign
Sens: CM
TD:110/70
HR : 60/menit
RR : 20x/menit
T : 35,1C

Kepala : Mata : Conj.

Palpebra Inferior anemis
(-) /(-), Sklera Ikterus
(-/-)
Leher : TVJ R-2 cmh2o
Toraks:
 SP: Vesikuler . ST : -
Abdomen: soepel,
peristaltik (+) N
Ekstremitas : inferior
dextra edema(-/-)

BED 15 S: Nyeri perut kanan atas Darah Lengkap DX: - Tirah baring
- NGT Terpasang
KH (+), (20/03/2017): - Multipel
- Diet sonde via
Muslim Kepala : Mata : Conj. Wbc / Rbc: 4.93/ Cholelitiasis
NGT
Palpebra Inferior anemis 4.13 - Hipokalemi
MS/48 - IVFD KEAN 3B
(-) /(-), Sklera Ikterus (+/ - ISK
Tahun Hgb /Hct : 30gtt/i (micro)
+) Tersangka
- IVFD Amiparen
Leher : TVJ R-2 cmh2o 11.0/30.4
Toraks: Plt : 231 10 % 1 plash/hari
SP: Vesikuler . ST : - - Inj ceftriaxone 1
Neu / Lymf :
Abdomen: soepel, gr/12jam/iv
3.04/1.20
- Inj ranitidin 50
timpani, peristaltik (+) N
Mon /Eos :
Ekstremitas : edema mg/12jam/iv
0.51/0.16 - Inj ketorolac
(-/-), akral hangat,
Kimia Klinik 30mg/8jam/iv
(20/03/2017) :
R/Feses rutin
SGOT: 27.00,
spesimen
SGPT: 10.00 ,
belum ada
Alkalin Elektrolit post
Phospatase: 636.00 subsitusi
Konsul Bedah
Total bilirubin :
Digestiveacc
3.04,
rawat bersama,
Direct bilirubin :
rencana tindakan
2.20
chilecytestomy.
Ureum : 41.00,
Creatinin : 1.35,
uric acid : 9.90,
glukosa adrandom :
80.00,
Natrium : 141,
Kalium : 2.20,
Chlorida : 115.00.
Radiologi(20/03/20
17) :
Poto torak : dalam
batas normal
Urinalisa
(21/03/2017):
Leucocytosis
Lipid Profile
(21/03/2017) :
cholesterol total :
126
Trigleserida :147
HDL: 13
LDL : 83.6
Elektrolit
(23/03/2017):
Natrium : 140
Kalium : 2.20
Chlorida : 127
USG Upper/ Lower
Abdomen
(23/03/2017) :
multipel
Cholelithiasis.
Mikrologi
(24/03/2017): BTA
(-) (H2), Jamur (-),
leucocyt 10-
 20/lp/LP
BTA (-) (H2),
Jamur (-), Leucocyt
20-30 lp/LP.
Elektrolit
(25/03/2017):
Natrium : 136
Kaliaum : 2.50
Chlorida

BED 16 S:Nyeri kaki post Darah Lengkap Dx: -Tirah Baring

Sugiok amputasi, demam (-) (24/03/2017): - ulkus -Diet DM 1800 Kkal
MS/ 54 Kepala : Mata : Conj. Wbc / Rbc: diabetikum grad + ekstra putih telur
tahun Palpebra Inferior anemis 13.99/2.98 II-III o/t pedis - IVFD NaCl 0,9 %
(+) /(+), Sklera Ikterus
Hgb /Hct :8.1/24.5 dextra- 20 gtt/I makro
(-/-)
Plt : 443
Leher : TVJ R-2 cmh2o sinistrapost - inj. Amikasin
Toraks: Neu/ Lymf :
amputasi 500mg/12jam/iv
SP: Vesikuler . ST : - 10.87/1.97
- DM Tipe 2 (H4)
Abdomen: soepel,
Mon/Eos :
- Anemia ec -inj.Ranitidin
timpani, peristaltik (+) N
0.86/0.24
Ekstremitas : edema (+/ penyakit kronis 50mg/12jam/iv
Kimia Klinik
+), edema scrotum (+/+) dd def Fe (8,1) -inj. Furosemid
(24/03/2017)
post amputasi digiti 1 Ureum : 19.00 - Hiponatremia 20mg/12jam/iv
dextra sinistra. mg/dl (126) - Inj Ketorolac 30
Creatinin : 0.83
hipoosmolar mg/8 jam/iv
mg/dl
nomovolar - Inj Noverapid 12-
Uric Acid: 4.0 0
- hipoalbumin 12-12 IU (1/2 h.a.c)
mg/dl
post substitusi - Inj levemir 0-0-12
Poto Pedis (AP/L)
- Hidrocele IU (malam)
(09/03/2017) :
-Clindamycin 4 x
tampak gambaran
300mg (H4)
osteomyelitis
- PCT 3 X 500 mg
tulang-tilang pedis, - Sucralfat Syr 3x
tetapi tampak CII
bayangan udara -Dulculax supp 1
pada jaringan k/p klisma
lunak (gas - Hidrokkortison
gangrene). cream 2,5%
R/ GV 2x/hari
Konsul bedah
urologiedema
scrotum ec
hipoalbumin
(koreksi albumin +
diet tinggi protein)
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Diagnosa Therapy
Lab/ Penunjang

Fedryc J S: Kaki Wbc: 11,83 DX: - Susp Tirah Baring.

Tambunan/32 bengkak+ Rbc: 5,80 Sindroma nefrotik Diet Ginjal 1800
tahun BAK sakit Hgb : 16,1 -AKI std injury ddKkal + 40 Giproen
Kepala Plt : 423 CKD stg IV tanpa garam.
Mata: conj. Neut : 9, 48 -Hiperurisema Three way
Palpebra Lymph : 100 (8,9) terpasang (+)
inferior Mono : 10,8 Hipoalbuminemia inj.Ondensenton
anemis (-)/(-), Eobaso :1,8 (1,40) 8mg/8J/IV
sklera ikterius SGOT : 29, 00 HBP dd HCT stg I Inj.Fixoremide 20
(-)/(-) SGPT : 18.00 mg /12j/N
Leher : TVJR- Alkaline Post appendiktomi Inj.Ranitidine
2 CMH20 phospatase : 50mg/12j/IV
Thoraks: 63,00 Albumin 20 %
SP: Vesikuler Total bilirubin: Inj.keterolac
ST: - 0,21 30mg/12j/IV
Abdomen : Direct Captopril
simetris bilirubin: 0,105 3x6,25mg
membesar Ureum:115,00
SD(+) Creatinin: 2,40
Ekstremitas : Uricacid: 8,90
Edema pada Glukosa ad
ekstremitas random : 92,00
bawah Natrium: 12300
Kalium : 3,60
Chlorida : 101.
00
Albumin :1,40
BED 28 S: BAB hitam (+) , nyeri Wbc : 17,60 Dx: -Tirah Baring
Alberd ulu hati (+) . Rbc : 2,41 -PSMBA ec -O2 2-4 l/i nasal
Dolok Kepala : Mata : Conj. Hgb : 6,9 gastritis kanul
saribu / 60 Palpebra Inferior anemis Hct : 21,0 erosiva dd/ -Diet bentuk sonde
(+/+), Sklera Ikterus (-/-) Mcv : 87,5
tahun Mch : 28,6 ulkus bleeding - IVFD Nacl 0,9 %
Leher : TVJ R-2 cmh2o
Plt : 157
Toraks : dd/ stress ulcer 20 gtt/I makro
SP: vesikular Urin Rutin: Dalam
dd/ varises - Inj omeprazole 40
ST : -/- batas normal.
esofagus. mg/12jam/iv
Abdomen: soepel, hepar,
SGOT : 15,00
-Anemia ec - Inj transamin 500
lien, rein tidak teraba,
SGPT: 13,00
perdarahan mg / 8 jam/iv
nyeri tekan epigastrium
Alkalin phosphatase:
(6,9) - Inj ceftriaxone
(+)
68,00
Ekstremitas : edema (-/-) -hipertensi 1gr/12j/iv
Total bilirubin: 0,24
terkontrol - Valsartan 1x80 mg
Direct Billirubin: 0,09
-DM tipe 2 (p)
Ureum: 100,00
-hiperuresimia - Amlodipin 1x10mg
Creatinin: 3,60
(10,9) (m)
Uric Acid: 10,90
-ISK - Sucralfat syr 3 X C
Glukosa Adrandom:
-AKI std II
251,00
injury dd/ - Allopurinol 1x 100
Natrium : 130,00
CKD stage II mg
Kalium : 3,40
- Transfusi PRC 2
Chlorida : 120,00
bag (175 cc)
Albumin : 3,00
- Paracetamol 3x500
Foto Thorax :
(k/p)
- Cardiomegali
- Furosemid 1x40
USG Abdomen :
mg
-tidak tampak
kelaianan pada
sonogram abdomen