BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA URETEROLITHIASIS

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Jl. Tanjung Pandan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : 11 Februari 2017
Diagnosa medis : batu ureter
No RM : 060951
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2017

2.1.2 Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tanjung Pandan
Hubungan dengan klien : Istri dari klien

2.2 Riwayat Kesehatan

2.2.1 Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri perut depan sampai belakang.

15
 2.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pinggang sebelah kanan menjalar dari depan
ke belakang mulai 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit

2.2.3 Riwayat penyakit dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang, klien
memiliki riwayat penyakit hipertensi

2.2.4 Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang
berhubungan dengan sakit yang diderita klien atau anggota keluarga
yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Keadaan umum
Tanda-Tanda Vital : 150/100 mmHg
N : 89 kali/menit
T : 36,7 oC
RR : 20 kali/menit
Tingkat kesadaran kualitatif : Composmentis
Tingkat kesadaran kuantitatif : GCS (E4, V5, M6)

a. Membuka mata
1. Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata
2. Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada
3. Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien
membuka mata)
4. Spontan
b. Respon verbal/bicara
1. Tidak ada respon dengan adanya nyeri
2. Mengerang tidak ada kata-kata

16
 3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan
tidak tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat, tapi terdapat disorientasi waktu
dan tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu
siapa ia, dimana ia berada dan kapan
c. Respon motorik/gerakan
1. Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri
2. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstansi
3. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Dapat menghindar dari rangsangan nyeri
5. Mengetahui lokasi nyeri
6. Menuruti perintah

Data antropometri
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi badan : 163 cm
IMT : 26

2.3.2 Kulit
Keadaan umum kulit klien dan kebersihannya tampak baik, tekstur
dan kelembaban baik, tidak ada ulkus/luka, warna kulit sawo matang
dan tidak ada bentuk kelainan dari kulit.

2.3.3 Kepala dan leher

Kulit kepala tampak bersih, keadaan kulit kepala baik tidak ada
benjolan, rambut agak tipis, dan beruban. Leher tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, fungsi leher berfungsi dengan baik dan
tidak ada pembesaran gerak pada leher.

17
2.3.4 Penglihatan dan mata
Tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis,
tidak ada abnormalitas pada kelopak mata/bola mata

2.3.5 Penciuman dan hidung

Tidak ada sumbatan pada hidung, tidak ada keluar darah dari hidung,
tidak ada kelaianan bentuk pada hidung.

2.3.4 Pendengaran dan telinga

Pendengaran klien berfungsi secara normal, klien dapat mendengar
pada jarak yang jauh maupun dekat, telinga tidak keluar cairan dan
tidak ada sekret.

2.3.5 Mulut dan gigi

Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut bersih, tidak ada
gangguan menelan, peradangan mulut atau gangguan lainnya

2.3.6 Dada
2.3.6.1 Jantung : Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat
Iktus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar pekak
Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 S2
tunggal, tidak ada bunyi
tambahan
RR : 20 kali/menit
2.3.6.2 Paru : Inspeksi : Bentuk dada simetris, bergerak
dada saat bernafas simetris
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor diseluruh
lapang paru
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas

18
 Vesikular
2.3.7 Abdomen
2.3.7.1 Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terlihat benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada jejas.
2.3.7.2 Palpasi
Tidak teraba benjolan pada abdomen, teraba hangat
2.3.7.3 Perkusi
Timpani pada daerah usus dan lambung, pekak pada daerah
hati
2.3.7.4 Auskultasi
Bising usus 15 kali/menit

2.3.8 Genetalia dan reproduksi

Tidak ada kelainan pada genetalia

2.3.9 Ektermitas atas dan bawah

Dekstra Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5

2 2 2 2 2 2 2 2

Keterangan :
0 : Paralisis 1 : Ada kontraksi
2 : Menggeser 3 : Melawan gravitasi
4 : Melawan tahan ringan 5 : Melawan tahan kuat

2.4 Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial, dan Spiritual

2.4.1 Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah:

19
 No Aktivitas Skala
1. Makan 0
2. Berjalan 0
3. Mandi 0
4. Minum 0
5. Berpakaian 0

Dirumah sakit: Aktivitas klien tergantung penuh dengan ibunya

Skala aktivitas

No Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Berjalan 2
3. Mandi 2
4. Minum 2
5. Berpakaian 2

Keterangan :
0 : Mandiri 4 : Bantuan
1 : Bantuan Alat 5 : Tergantung penuh
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan Alat & orang

2.4.2 Istirahat dan tidur

Di Rumah : Klien mengatakan jam tidurnya normal saja.
Di RS : Klien tidur dari jam 21.00 05.00 selama 8 jam, klien
tidur dengan nyenyak apabila kondisi lingkungannya
tenang

2.4.3 Personal hygiene

Di Rumah : Klien mandi, gosok gigi, dan keramas 2 kali sehari
Di RS : Dirumah sakit klien hanya diseka 2 kali sehari dibantu
oleh istrinya

2.4.4 Nutrisi
Di Rumah : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk

20
 Di RS : Klien makan makanan yang diberikan rumah sakit 3
kali sehari dengan nasi lembek, lauk dan minum air
putih

2.4.5 Eliminasi
Di Rumah : BAB sekali sehari
Di RS : BAB sekali sehari

2.4.6 Seksualitas
Klien telah menikah

2.4.7 Psikologis
Klien mengatakan tidak tahu kenapa bisa mengalami penyakit
seperti sekarang sehingga sering memikirkan akan penyakitnya dan
berharap sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2.4.8 Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik, tidak
ada masalah, hal ini bisa dilihat dengan adanya kerabat klien yang
berkunjung.

2.4.9 Spiritual
Klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu ketika dirumah, dan berdoa
agar cepat sembuh

2.5 Data fokus

Data subjektif:
Keluhan dari klien:
1) Klien mengatakan nyeri di perut sebelah kanan
2) Klien mengatakan sulit untuk bergerak

21
 Data objektif:
2.5.1 Inspeksi : Saat dilakukan pengkajian klien terlihat meringis
menahan nyeri & dan sulit bergerak
2.5.2 Palpasi : Kulit teraba hangat & ada nyeri tekan pada perut bagian
kanan
2.5.3 Perkusi : Timpani pada daerah usus dan lambung, pekak pada
daerah hati
2.5.4 Auskultasi: Bising usus 15 kali/menit

2.6 Pemeriksaan diagnostik

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI ANALIZER
1. Hemoglobin (HGB) 14,2 g/dl P:13,5 17,5 g/dl W:11,5 15,5
g/dl
2. Leukosit (WBC) 8.100 /uL 4.000 11.000 / uL

22
3. Hitung jenis (%) LYMPH MID GRAN

4. LED mm/jam (LK.< 15 mm/jam, W.<20mm/jam)

5. Eritrosit (RBC) 4,9 /uL Lk: 4,5 6,0/ul W: 3,9 5,5/ul
6. Hematokrit (HCT) 42 % Lk: 40 50%, W:35 45%
7. Trombosit (PLT) 232.000 /uL 150.000 350.000/ul
8. MCV FL 82-92 FL
9. MCH Pg 27 31 pg
10. MCHC g/dl 32 37 g/dl
11. Golongan darah
12. Masa pendarahan 1 menit 1 3 menit
13. Masa pembekuan 5 menit 2 6 menit
14. Malaria Negatif
15. CRP Negatif
16. IgG Negatif
17. IgM Negatif
18. BTA (S.P.S) Negatif
19. WIDAL (Aglutinasi Typhi O Typhi H P.Typhi AO P. typhi BO

Slide)

No Nama Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Normal

Karbohidrat/Gula
1. Glukosa puasa GOD-PAP 76 - 100
mg/dl
2. Glukosa 2 J PP GOD-PAP < 125
mg/dl
3. Glukosa sewaktu GOD-PAP 78 mg/dl < 200
Faal Lemak
4. Kolestrol total CHOD/PAP mg/dl < 200
5. Triglycerids GPO-PAP mg/dl < 150
6. Kolestrol HDL Presipitan + std mg/dl P:> 35, W:> 45
7. Kolestrol LDL mg/dl < 190
Faal Hati & Jantung
8. Alkali Fosfatase Optimised DGKC U/L 40 - 190
o
(25 C)

23
9. SGOT IFCC (37oC) 23 U /L < 37
10. SGPT IFCC (37oC) 28 U /L < 42
11. Bilirubin total Modif- Jend&Groff mg/dl < 1,10
12. Bilirubin direk Modif- Jend&Groff mg/dl < 0,25
13. Bilirubin indirek Modif- Jend&Groff mg/dl < 0,75
14. Hbs-Ag Card- Test Negatif Negatif (-)
15. HCV Card- Test Negatif (-)
Faal Ginjal
16. Urea Modif-Berthelot 31 mg/dl 10 - 50
17. Urea Nitrogen Modif-Berthelot mg/dl 5 - 23
(BUN)
18. Kreatinin Jaffe 1,1 mg/dl P:0,61,1 W:
0,5-0,9
19. Asam urat Colorimetric mg/dl P:3,4 7,0 W:
2,4 5,7
20. HIV Card- Test Negatif (-)
21. VDRL Card- Test Negatif (-)

2.7 Terapi Farmakologi

No Nama obat Indikasi Kontraindikasi
1. Ceftriaxone Infeksi-infeksi berat Hipersensitif terhadap
1x1 gr dan yang disebabkan antibiotik cephalosporin
oleh bakteri gram dan neonatus.
positif maupun gram
negatif yang resisten
atau kebal terhadap
antibiotika lain, infeksi
saluran pernapasan,
infeksi saluran kemih

24
 infeksi gonore, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang dan jaringan
lunak, infeksi kulit
2. Ketorolac Penatalaksanaan jangka Ulkus peptikum aktif,
1 x 30 mg pendek, nyeri akut penyakit serebrovaskular,
sedang -berat setelah diatesis hemoragik,
operasi prosedur bedah. gangguan koagulasi,
sindrom polip nasal,
angioedema.
Bronkospasme,
hipovolemia, gangguan
ginjal derajad sedang-
berat riwayat asma, hamil,
persalinan laktasi, anak
usia kurang 16 tahun.
Riwayat sindrom, Steven-
Johnson atau ruam
vesikulobulosa.

3. Asamtranex Asam traneksamat Pasien tromboembolik

2 x 1 amp adalah obat
antifibrinolitik yang
menghambat
pemutusan benang
fibrin. Asam
traneksamat digunakan
untuk profilaksis dan
pengobatan pendarahan
yang disebabkan
fibrinolisis yang

25
 berlebihan dan
angiodema hereditas.

ANALISA DATA

Nama : Tn. M
No Rekam Medik : 060951
Hari/Tanggal : 13 Februari 2017
N Data Problem Etiologi
o
1. Data subjektif: Nyeri Agens-agens
Klien mengatakan nyeri (NANDA, 530) cedera fisik
P: Saat bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dibagian pinggang kanan

26
S: 3 (sedang)
T: kadang-kadang

Data objektif:
Klien tampak meringis menahan
nyeri

Tanda-Tanda Vital :
TD : 140/100 mmHg
N : 89 kali/menit
T : 36,7 oC
RR : 20 kali/menit
Ektermitas atas dan bawah
5 5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 2 2 2 2

Skala aktivitas:
No Aktivitas Skal
a
1. Makan 2
2. Berjalan 2
3. Mandi 2
4. Minum 2
5. Berpakaia 2
n

27
2. Data subjektif: Hambatan Nyeri
Klien mengatak susah bergerak mobilitas fisik Kesulitan
(NANDA, 472) membolak
Data objektif: balikan posisi
Klien terlihat meringis saat tubuh
membolak balikan posisi tubuh
Tanda-Tanda Vital :
TD : 140/100 mmHg
N : 89 kali/menit
T : 36,7 oC
RR : 20 kali/menit

28
Ektermitas atas dan bawah
5 5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 2 2 2 2

Skala aktivitas
No Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Berjalan 2
3. Mandi 2
4. Minum 2
5. Berpakaian 2

29