STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Suku :
ANAMNESIS
Keluhan Utama
1
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Kanan : / mmHg
( MABP: )
Nadi :
Napas :
Suhu :
Status Generalis
Kepala :
Mata :
THT :
KGB :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
2
Ekstremitas :
Kulit :
Bruit :
Status Neurologis
GCS : E M V =
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk
Diameter
Refleks
cahaya
langsung
Refleks
cahaya tidak
langsung
Kanan Kiri
Kaku kuduk
Brudzinski I
Laseque
Kernig
Brudzinski II
Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N.I
N. II
Visus
Lapang
Pandang
Warna
3
Funduskopi
N.III
M. Rektus
Medius
M. Rektus
Inferior
M. Rektus
Superior
M. Obliqus
Inferior
M. Levator
Palpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX & N. X
Arkus Faring
Gag Refleks
Pengecapan (1/3 posterior
lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII
4
Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann- Tromner
Babinski
Sensorik :
5
Kanan kiri
Raba halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Otonom :
Kanan Kiri
Alvi
Uri
Hidrosis
Kanan Kiri
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes jari-hidung
Tes tumit-lutut
Rebound Phenomen
6
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis :
Diagnosis topis :
Diagnosis etiologis :
Diagnosis patologis :
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TATALAKSANA
7
Non Medikamentosa
Medikamentosa
PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :