ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Tn A

DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF CEDERA OTAK BERAT

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROVINSI NTB

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2017

Waktu Pengkajian : 22:00 WITA
Tanggal Masuk Ruangan : 10 Januari 2017
No. Rekam Medis : 587645

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn A
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Plampang, Sumbawa Besar
Status Kawin : Menikah
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn A
Alamat : Plampang, Sumbawa Besar
Umur : 29 Tahun
Hub dgn Pasien : Istri
B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran, GCS : E2V2M5

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Provinsi NTB tanggal 10 Januari 2017 jam 21:00 dengan
keluhan penurunan kesadaran post KLL, klien merupakan pasien rujukan RSUD
Sumbawa, klien sempat dirawat selama 1 hari di RSUD Sumbawa, klien mengalami
penurunan kesadaran setelah mengalami KLL, klien sempat muntah proyektil.

D. Primary Survey
1. Airway : Ada sumbatan jalan nafas, tidak terdapat suara nafas
tambahan Ronkhi/wheezing, terpasang ETT dan keluar lendir dari
mulut klien.
2. Breathing : RR : 26x/menit, SpO2 98 %. Tidak ada tarikan dinding
dada, tidak ada alat bantu nafas. Suara navas vesikuler.
3. Circulation : TD : 120/65 mmHg, Nadi kuat, N: 139x/menit, CRT <
2 detik, pucat, turgor kulit baik, Warna kulit pucat, perdarahan
terkontrol, SPo2 98%
4. Disability : Klien tampak tidak sadar, respon nyeri, pupil isokor +/
+, GCS: E2V2M5.
5. Exposure : hematoma temporal kanan, terdapat fraktur cruris 1/3
distal dekstra, rhinorea +/+, otorhea +/+, terdapat luka post KLL pada
tangan dan kaki.

E. Pengkajian Persistem
1. Kepala : Terdapat hematoma temporal kanan,
terdapat lesi pada kepala post KLL.
2. Mata : Terdapat rakun eyes di kedua mata.
3. Hidung : Otorhea +/+, Terpasang NGT terpasang pada tanggal
10 Januari 2017
4. Telinga : Rhinorea +/+
5. Mulut : Tampak adanya darah bekas luka post KLL.
6. Leher : Tidak ada lesi, tidak ada fraktur servikal.
 7. Dada : Bentuk simetris, tampak ada tarikan dinding dada, irama
pernapasan, RR : 26 x/mnt.
a. Jantung
1) Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

2) Palpasi : teraba ictus cordis

3) Perkusi : terdengar redup pada lapang jantung.

4) Auskultasi: terdengar suara S1 dan S2 jantung.

b. Paru
1) Inspeksi : RR : 26x/menit.

2) Palpasi : Ekspansi paru maksimal.

3) Perkusi : Terdengar sonor pada lapang paru

4) Auskultasi: Tidak terdapat suara nafas tambahan Ronkhi/wheezing.

8. Abdomen
a. Inspeksi : Terdapat lesi pada perut post KLL

b. Palpasi : Tidak teraba pembesaran hati

c. Perkusi : Timpani pada abdomen

d. Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit.

9. Ekstremitas
Atas kiri : Terdapat IVFD RL 16x/menit, terdapat luka post KLL.
Atas kanan : Terdapat luka post KLL
Bawah kiri : Terdapat luka post KLL.
Bawah Kanan : Terdapat fraktur cruris 1/3 distal.
10. Genetalia
Terpasang kateter pada tanggal 10 Januari 2017 dengan produksi urine
600cc/24 jam
F. Theraphy
Enteral :

Parenteral : Nacl 0,9 % balance

Penithoin 3x100 mg

Paracetamol 3x1

Citicolin 3x500 mg

Ca glukonas 2x1 gram

Kalnex 500 mg

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 11 Januari 2017

No Pemeriksaan Hasil Satuan

1. WBC 35,8 10^3/L
2. Ne % 25,1 %
3. Ly % 8.50 %
4. Mo% 1.33 %
5. Eo% .540 %
6. Ba% .277 %
7. RBC 5,49 10^6/L
8. HGB 10,40 g/dL
9. HCT 48,60 %
10. MCV 90,70 fL
11. MCH 27,7 Pg
12. MCHC 31,2 g/dL
13. RDW 11,6 %
14. PLT 258,00 10^3/L
15 MPV 5,61 fL

2. Pemeriksaan AGD tanggal 11 januari 2017

PH : 7.32

PaCO2 : 47 mmHg

PaO2 : 94 %

HCO3 : 24
BCef : + 1.6
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I DS : - Cedera kepala Ketidakefektifan
DO : jalan nafas
Tampak keluar lendir penurunan fugsi neuron
dari mulut pasien
CRT<2 detik, akral Trakeostomi

hangat, anemis (+),

turgor kulit baik Adanya lendir
Terpasang Mayo
Klien tampak
Obstruksi jalan nafas
berkeringat
II DS : - peningkatan TIK Gangguan perfusi
DO : jaringan serebral
Neuron dan kapiler otak
Pasien tampak lemah tertekan
Penurunan kesadaran
GCS : 9 hipoksia
Kesadaran : Stupor
SPO2 : 90 % gg.perfusi jaringan

III DS :- Peningkatan TIK Resiko

DO : kekurangan

Klien tampak lemah Mual muntah volume cairan

Terpasang NGT
Terpasang infuse NaCl Pengeluaran lender

20 tetes/menit
Resiko kekurangan
volume cairan
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan secret di
trakeobronkhial di tandai adanya pemasangan trakeostomi
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK di tandai
dengan perubahan reaksi pupil, abnormalitas bicara
3. Resiko kekurang volume cairan berhubungan dengan gangguan kesadaran dan
disfungsi ditandai dengan pemasangan NGT, pengeluaran lendir
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

I Setelah dilakukan 1) Ukur vital sign Mengetahui
tindakan keperawatan perubahan kondisi
pasien
selama 1x24 jam,
2) Kaji airway, breathing, Untuk menentukan
diharapkan bersihan
sirkulasi tindakan
jalan nafas efektif selanjutnya
3) Lakukan tindakan
dengan kriteria:
suction Membersihkan jalan
Tidak terdapat nafas
4) Lakukan tindakan
secret/lendir nebulizer Mengencerkan dan
TTV dalam batas mengeluarkan
normal sekret
5) Atur posisi untuk
CRT< 2 detik membuka jalan nafas, Membebaskan jalan
nafas
6) Kaji status pernafasan,
usaha dalam bernapas Kecepatan biasanya
dan frekwensi
meningkat, dispnea
pernapasan
dan terjadi
peningkatan kerja
nafas
II Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Memberi
tindakan keperawatan gambaran
selama 1x24 jam, 2. Hindari hal-hal yang perkembangan
diharapkan perfusi dapat menyebabkan kondisi pasien
jaringan serebral terjadinya peningkatan Meminimalisirk
adekuat dengan tekanan intrakranial an resiko cidera
kriteria: (fleksi atau
Kesadaran pasien hiperekstensi pada
tidak menurun leher, rotasi kepala,
Tidak ada rasa valsava manuver,
pusing yang hebat rangsangan nyeri,
Tidak terdapat prosedur (peningkatan

tanda-tanda lendir atau suction,

peningkatan perkusi, tekanan pada

intrakranial vena jugularis

3. Ciptakn lingkungan
 yang tenang, gunakan
sentuhan therapeutic,
hindari percakapan Mempercepat
yang emosional proses
4. Kolaborasi pemberian
penyembuhan klien
obat-obatan untuk
mengurangi edema atau
tekanan intrakranial
5. Kontrol terapi Mencegah

pemberian cairan terjadinya edema

intravena atau peningkatan
tekanan intrakranial
6. Monitor intake dan out Kelebihan
put cairan dapat
meningkatkan
edema cairan
serebral
Mengetahui
berapa
keseimbangan
III Setelah dilakukan 1. Kaji intake dan out put Intake dan out
2. Kaji tanda-tanda
tindakan put
dehidrasi, turgor kulit,
keperawatan selama Untuk mengetahui
membrane mukosa, dan
1x24 jam di intake dan out put
ubun-ubun atau mata
harapkan kekurangan
cekung dan out put urine
cairan tidak terjadi
3. Berikan cairan intra vena
dengan kriterian
sesuai program
hasil : Mencegah adanya
4. Kolaborasi pemeriksaan
Tidak ditemukan tanda-tanda
urine secara teratur
tanda-tanda dehidrasi
terhadap kandungan
kekurangan volume Mempercepat proses
aseton
cairan (membrane penyembuhan dan
mukosa lembab, untuk mengetahui
integrasi kulit baik) jumlah peningkatan
 Nilai elektrolit dalam serum kreatinin
batas normal

IV. IMPLEMENTASI

No Hari / Jam Tindakan Respon hasil Paraf

Dx Tanggal
I Selasa, 10 23.00 1) Mengukur vital sign TD: 120/80,
Januari wita N:90x/menit, RR:
2017 22x/menit,
S:36,8C, CRT < 2
2) Melakukan tindakan detik, SPO2 98%
suction Penumpukan lendir
3) Mengatur posisi
berkurang
untuk membuka jalan
Pasien terpasang
nafas,
4) Mengkaji status trakeostomi
pernafasan, usaha
dalam bernapas dan Pasien bernapas
frekwensi pernapasan menggunakan alat
bantu napas
II Selasa, 10 23.00 1. Mengobservasi TTV TD: 120/60,
Januari wita N:82x/menit, RR:
2017 20x/menit,
S:36,5C, CRT < 2
2. Meminimalkan detik,
/hindari hal-hal yang Pasien terhindar
dapat menyebabkan dari hal-hal yang
terjadinya menyebabkan
peningkatan tekanan resiko jatuh dan
intrakranial (fleksi peningkatan
atau hiperekstensi intrakranial
pada leher, rotasi
kepala, valsava
manuver, rangsangan
 nyeri, prosedur
(peningkatan lendir
atau suction, perkusi,
tekanan pada vena
jugularis
3. Menciptakan
lingkungan yang
Pasien tampak tidak
tenang, gunakan
sadar (coma)
sentuhan therapeutic,
hindari percakapan
yang emosional
Mengontrol terapi
pemberian cairan
intravena Pasien terpasang
infuse NaCl 0,9%
balance
III Selasa, 10 23.00 1. Mengkaji intake dan Klien mendapat intake
Januari wita out put melalui NGT,
2017 frekwensi urin 200cc
Mukosa mulut lembab,
2. Mengkaji tanda-tanda
turgor kulit baik.
dehidrasi, turgor kulit,
Warna kulit pucat
membrane mukosa,
dan ubun-ubun atau
Pasien mendapat infuse
mata
3. Berikan cairan intra Nacl 0,9% 20
vena sesuai program tetes/menit, injeksi
penithoin 3x100mg,
citicolin 3x500mg,
meropenin 3x1gr,
lefovolaxacin
V. EVALUASI

No Hari Jam Evaluasi Paraf

Dx /Tanggal
I Rabu, 11 23.00 S: -
Januari wita O:
2017 TTV : TD: 130/70, N:82x/menit, RR:
20x/menit, S:37,0C, CRT < 2 detik, SPO2
98%
Penumpukan lendir berkurang
Kesadaran masih menurun GCS : 3
Terpsang NGT
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjukan
Pertahankan bersihan jalan nafas klien
Lakukan suction bila secret berlebihan
Monitor vital sign pasien

II Rabu, 11 23.00 S: -
Januari wita O:
2017 Klien tampak lemah
Klien belum sadar
TTV : TD: 130/70, N:82x/menit, RR:
20x/menit, S:37,0C, CRT < 2 detik,
Tidak terjadi resiko jatuh
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor vital sign
Minimalkan hal-hal yang menyebabkan
peningkatan tekanan intracranial
III Rabu, 11 23.00 S:-
Januari wita O:
2017 Kesadaran klien menurun
Terpasang NGT pasien mendapat entramis
 6x250mg, volume urine 250cc
Pasien mendapat infuse Nacl 0,9% 20
tetes/menit, injeksi penithoin 3x100mg,
citicolin 3x500mg, meropenin 3x1gr,
lefovolaxacin
TTV : TD: 130/70, N:82x/menit, RR:
80x/menit, S:37,0C, CRT < 2 detik,
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjukan
Monitor vital sign
Pertahankan intake dan out put pasien
Berkolaborasi dalam pemberian cairan
intravena